Onverzekerde diagnose (N6127): verschil tussen versies

Naar navigatie springen Naar zoeken springen
← Oudere bewerking
VisueelWikitekst
Rvilsteren (overleg | bijdragen)
Beheerders
13.357 bewerkingen
 
(7 tussenliggende versies door 3 gebruikers niet weergegeven)
Regel 3: Regel 3:


Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles gbGGZ 2019: F - 3.1
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles gbGGZ 2019: F - 3.1
<br/>Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2020 - 2021: F - 3.1


===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====
===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====


#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]
#[[GGZ Zelfonderzoek 2020-2021]]


===== Functioneel ontwerp =====
===== Functioneel ontwerp =====


{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
Regel 17: Regel 19:
Stel vast dat de prestaties gbGGZ geen onverzekerde primaire diagnose bevat.
Stel vast dat de prestaties gbGGZ geen onverzekerde primaire diagnose bevat.


''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid
''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid.


'''Relevante wet- en regelgeving'''
'''Relevante wet- en regelgeving'''
Regel 29: Regel 31:
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:


*Alle prestaties gbGGZ
*Alle prestaties gbGGZ.
*Waarbij de prestatiecode niet is 180005 (Onvolledig behandeltraject)
*Waarbij de prestatiecode niet is 180005 (Onvolledig behandeltraject).
*Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met ‘onverzekerde diagnoses’ zie [https://www.normenkaderzorg.nl/images/4/42/Bijlage_3_-_2019_-_A-3_1_en_F-3_1_Onverzekerde_diagnoses.xlsx Bijlage 3 - 2019 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses]
*Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met ‘onverzekerde diagnoses’ zie [https://www.normenkaderzorg.nl/images/4/42/Bijlage_3_-_2019_-_A-3_1_en_F-3_1_Onverzekerde_diagnoses.xlsx Bijlage 3 - 2019 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses]


'''Controlemethodiek'''
'''Controlemethodiek'''


Integrale controle
Integrale controle.


'''Toetsingskader'''
'''Toetsingskader'''
Regel 45: Regel 47:
Als een regel als rechtmatig beoordeeld wordt, dan verwachten we in de toelichting minimaal dat de volgende zaken aan bod komen:
Als een regel als rechtmatig beoordeeld wordt, dan verwachten we in de toelichting minimaal dat de volgende zaken aan bod komen:


*Waarvoor is de patiënt verwezen
*Waarvoor is de patiënt verwezen.
*Op welke problematiek was de behandeling op gericht
*Op welke problematiek was de behandeling op gericht.
*Indicatie, beschrijving ernst problematiek
*Indicatie, beschrijving ernst problematiek.
*Beschrijving eventueel voortraject huisarts, GGZ of MSZ
*Beschrijving eventueel voortraject huisarts, GGZ of MSZ.


Bij diagnoses die conditioneel zijn toegestaan, moet worden toegelicht hoe er voldaan wordt bij de specifieke DBC aan de voorwaarden. Voorbeeld bij ‘specifieke fobie’:
Bij diagnoses die conditioneel zijn toegestaan, moet worden toegelicht hoe er voldaan wordt bij de specifieke DBC aan de voorwaarden. Voorbeeld bij ‘specifieke fobie’:
Regel 66: Regel 68:


*Lijst onverzekerde diagnoses (zie [https://www.normenkaderzorg.nl/images/4/42/Bijlage_3_-_2019_-_A-3_1_en_F-3_1_Onverzekerde_diagnoses.xlsx Bijlage 3 - 2019 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses])
*Lijst onverzekerde diagnoses (zie [https://www.normenkaderzorg.nl/images/4/42/Bijlage_3_-_2019_-_A-3_1_en_F-3_1_Onverzekerde_diagnoses.xlsx Bijlage 3 - 2019 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses])
*[[Definitielijst_GGZ#Onverzekerde_.28primaire.29_diagnose_.2F_onverzekerde_zorg|Onverzekerde (primaire) diagnose / onverzekerde zorg]]
|}
{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020 - 2021
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestaties gbGGZ geen onverzekerde primaire diagnose bevat.
''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid
'''Relevante wet- en regelgeving'''
NR/REG-2023 (2020) en NR/REG-2114a (2021)
3.17 DSM stoornis
Stoornis als bedoeld in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM).
Een vermoeden van een tot het verzekerde pakket behorende DSM stoornis is een noodzakelijke
voorwaarde voor toegang tot de verzekerde generalistische basis-ggz. Voor behandeling in de verzekerde
generalistische basis-ggz dient een stoornis aanwezig te zijn.
Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (samengesteld door GGZ Centraal), zie [https://assets.zn.nl/p/32768/none/4%20Bijlage%203%20-%202020-2021%20-%20A-3_1%20en%20F-3_1%20Onverzekerde%20diagnoses%20(2).xlsx Bijlage 3 – 2020-2021 - A-3.1 en
F-3.1 Onverzekerde diagnoses].
'''Controlemassa 2020 2021'''
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
*Alle prestaties gbGGZ.
*Waarbij de prestatiecode niet is 180005 (Onvolledig behandeltraject).
*Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met ‘onverzekerde diagnoses’ zie [https://assets.zn.nl/p/32768/none/4%20Bijlage%203%20-%202020-2021%20-%20A-3_1%20en%20F-3_1%20Onverzekerde%20diagnoses%20(2).xlsx Bijlage 3 –2020-2021 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses].
'''Controlemethodiek'''
Integrale controle.
'''Toetsingskader'''
Als de primaire diagnose van de prestatie voorkomt op de lijst van onverzekerde diagnoses, zie [https://assets.zn.nl/p/32768/none/4%20Bijlage%203%20-%202020-2021%20-%20A-3_1%20en%20F-3_1%20Onverzekerde%20diagnoses%20(2).xlsx Bijlage 3 – 2020-2021 - A-3.1 en F-3.1] Onverzekerde diagnoses.xlsx), dan is de prestatie onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Dan dient getoetst te worden of deze conditie wordt voldaan.
Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat sprake is van comorbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan er vanuit dat zorgvuldig is geclassificeerd.<br/>De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de reviewer en zijn/haar medisch adviseur.&nbsp;
De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de reviewer en zijn/haar medisch adviseur.
Als een regel als rechtmatig beoordeeld wordt, dan verwachten we in de toelichting minimaal dat de volgende zaken aan bod komen:
*Waarvoor is de patiënt verwezen.
*Op welke problematiek was de behandeling op gericht.
*Indicatie, beschrijving ernst problematiek.
*Beschrijving eventueel voortraject huisarts, GGZ of MSZ.
Bij diagnoses die conditioneel zijn toegestaan, moet worden toegelicht hoe er voldaan wordt bij de specifieke DBC aan de voorwaarden. Voorbeeld bij ‘specifieke fobie’:
*Welke relevante interventies in het kader van deze fobie (bijv. huisartstraject) zijn doorlopen voordat de patiënt in behandeling kwam?
*Waarvoor bestaat de angst en waarom betreft dit een frequent voorkomende situatie?
*Hoe beïnvloedt deze fobie het leven van de patiënt?
*In welke zin is er sprake van een afdeling gespecialiseerd in angststoornissen?
LET OP: Uit de toelichting moet blijken waarom de keuze is gemaakt voor de getypeerde diagnose. Indien er sprake is van bijvoorbeeld een erectiestoornis, maar uit de toelichting blijkt niets dat aansluit bij seksuele problemen, dan is dit niet navolgbaar voor de reviewer.
'''Interpretaties'''
Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.
'''Definities relevante terminologie'''
*Lijst onverzekerde diagnoses (zie [https://assets.zn.nl/p/32768/none/4%20Bijlage%203%20-%202020-2021%20-%20A-3_1%20en%20F-3_1%20Onverzekerde%20diagnoses%20(2).xlsx Bijlage 3 – 2020-2021 - A-3.1 en F-3.1])
*[[Definitielijst_GGZ#Onverzekerde_.28primaire.29_diagnose_.2F_onverzekerde_zorg|Onverzekerde (primaire) diagnose / onverzekerde zorg]]
*[[Definitielijst_GGZ#Onverzekerde_.28primaire.29_diagnose_.2F_onverzekerde_zorg|Onverzekerde (primaire) diagnose / onverzekerde zorg]]


Regel 73: Regel 141:


Er is sprake van&nbsp; “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:<span style="line-height: 1.6">&nbsp;</span>
Er is sprake van&nbsp; “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:<span style="line-height: 1.6">&nbsp;</span>
 
<div></div>
 
<div><br/></div>
{| style="line-height: 20.8px; width: 599px" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
{| style="line-height: 20.8px; width: 599px" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
|-
Overgenomen van "https://www.normenkaderzorg.nl/index.php/Onverzekerde_diagnose_(N6127)"