Verwijsregistratie gGGZ, zorgtraject gestart in 2013 (N1169): verschil tussen versies

Naar navigatie springen Naar zoeken springen
← Oudere bewerking
VisueelWikitekst
Moostendorp (overleg | bijdragen)
228 bewerkingen
kGeen bewerkingssamenvatting
Delcina (overleg | bijdragen)
3.712 bewerkingen
kGeen bewerkingssamenvatting
 
(43 tussenliggende versies door 3 gebruikers niet weergegeven)
Regel 1: Regel 1:
https://www.normenkaderzorg.nl/images/4/4f/ValueCareLogo2.png
[[Bestand:ValueCareLogo2.png|center|250px|link=http://www.valuecare.nl]]


=== Referentienummer: [[N1169|N1169]] ===
=== Referentienummer: [[N1169|N1169]] ===


Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2014: 18c.
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2014: 16b.


=== Behoort tot Normenkader ===
=== Behoort tot Normenkader ===


*[[GGZ_Zelfonderzoek_2014|GGZ Zelfonderzoek 2014]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2014|GGZ Zelfonderzoek 2014]]


=== Uitzondering ===
=== Uitzondering ===


<span style="color:#FF0000;">Indien er in het Zelfonderzoek cGGZ 2013 geen bevindingen waren op de verwijsregistratie van zorgtrajecten gestart in 2013, óf er een 100%-controle is uitgevoerd en op micro-niveau is gecorrigeerd, hoeft dit controlepunt niet te worden uitgevoerd.</span>
Indien er in het Onderzoek Controles cGGZ 2013 geen bevindingen waren op de verwijsregistratie van zorgtrajecten gestart in 2013, óf er een 100%-controle is uitgevoerd en een correctie op micro-niveau heeft plaatsgevonden, dan hoeft dit controlepunt niet te worden uitgevoerd.
Indien uit het Onderzoek Controles cGGZ 2013 twee of minder fouten waren geconstateerd, volstaat een deelwaarneming van 150 posten.


=== Doelstelling van het controlepunt ===
=== Doelstelling van het controlepunt ===


Aantonen van de aanwezigheid van een rechtmatige verwijzing en daarmee de rechtmatigheid van de declaraties.
Aantonen van de aanwezigheid van een rechtmatige verwijzing.


Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
Regel 21: Regel 22:
=== Relevante wet- en regelgeving ===
=== Relevante wet- en regelgeving ===


De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.
Zorgverzekeringswet
<br/>Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing


(''Bron: Zorgverzekeringswet Artikel 14 lid 2'')
=== Controlemassa ===
 
'''Afspraak uniforme invulling publieke norm over de tijdigheid en de vorm van de verwijzing (vanaf 2014 en verder)'''<br/>De hoofdnorm is dat er voorafgaand aan de behandeling aantoonbaar is (digitaal of schriftelijk) dat de verwijzing heeft plaatsgevonden.<br/>Binnen de marges van de publieke regelgeving zijn er (gelet op de circulaire van de NZa) uitzonderingen op de hoofdregel mogelijk. Een patiënt kan redelijkerwijs niet altijd vooraf door de eigen huisarts worden verwezen. Patiënt heeft niet altijd een eigen huisarts, of zit in een behandeltraject, waarvoor al eerder in de tijd een rechtsgeldige verwijzing heeft plaatsgevonden, en dit behandeltraject wordt aansluitend gecontinueerd.<br/>Partijen zijn het met elkaar eens dat in de volgende uitzonderingssituaties van de hoofdregel mag worden afgeweken. Als er sprake is van zo’n situatie moet in het patiëntendossier toetsbaar worden vastgelegd dat er sprake is van de betreffende situatie.
 
'''a. Spoedzorg&nbsp;'''<span style="line-height: 20.79px">–&nbsp;</span>'''&nbsp;'''Er is in deze situatie geen sprake van crisiszorg, maar de patiëntsituatie is zo ernstig dat de start van de behandeling uit medisch noodzakelijk oogpunt niet kan worden uitgesteld tot na ontvangst van een verwijsbrief. Onderliggend hierbij zijn de specifieke context van het geval en de algemeen geldende kwaliteitsnormen uit de Wet BIG en de Kwaliteitswet zorginstellingen (waar de inspectie toezicht op houdt), die aan uitstel van de zorgverlening in de weg kunnen staan. De instelling doet een melding aan huisarts van deze noodsituatie en de start van de behandeling. Deze melding moet blijken uit het patiëntendossier en deze melding kan in samenhang met het patiëntendossier als een geldige verwijzing worden beschouwd. De relatie met de crisiszorg wordt in de bijlage toegelicht.<br/>Toelichting: ggz-spoedzorg die wordt geboden door een somatische instelling loopt via de DOT financiering (MSZ) en niet via deze regeling.<br/>'''b. Gestart met (ambulante) crisis DBC'''&nbsp;– daarna (dag)aansluitend vervolgbehandeling, verslaglegging in dossier en melding aan huisarts. Deze melding moet blijken uit het patiëntendossier en deze melding kan in samenhang met het patiëntendossier als een geldige verwijzing worden beschouwd.<br/>'''c. Gestart met gedwongen opname/behandeling'''&nbsp;– daarna (dag)aansluitend vrijwillig voortgezet, verslaglegging in dossier en melding aan huisarts. Deze melding moet blijken uit het patiëntendossier en deze melding kan in samenhang met het patiëntendossier als een geldige verwijzing worden beschouwd.<br/>'''d. Patiënt komt uit justitieel traject'''&nbsp;<span style="line-height: 20.79px">–&nbsp;</span>na afloop strafrechtelijke titel loopt behandeling door en wordt behandeling afgemaakt onder de ZVW, melding aan huisarts vindt plaats. Deze melding moet blijken uit het patiëntendossier en deze melding kan in samenhang met het patiëntendossier als een geldige verwijzing worden beschouwd.<br/>Let op: in al de hiervoor genoemde vier situaties (“spoedzorg” tot en met “patiënt komt uit justitieel traject”) kan het voorkomen dat de patiënt geen huisarts heeft. In dat geval zorgt de GGZ-instelling dat de patiënt een huisarts krijgt, overlegt met deze nieuwe huisarts en stuurt dan aan deze nieuwe huisarts de van toepassing zijnde melding (zoals in de hiervoor genoemde vier situaties is beschreven). Door het contact dat er is geweest met de nieuwe huisarts, kan dat in samenhang met het patiëntendossier als een geldige verwijzing worden beschouwd.<br/>'''e. Wijziging van de primaire DBC-hoofdgroep als de patiënt al in een behandeltraject zit&nbsp;'''<span style="line-height: 20.79px">–&nbsp;</span>op basis van een verwijzing voor een bepaalde stoornis. Als het behandeltraject is geopend en er wordt een gewijzigde stoornis geconstateerd, dan moet – als de hoofdgroepdiagnose is gewijzigd – de eerste initiële DBC gesloten worden en een nieuwe initiële DBC worden geopend.(Zie&nbsp;<span style="line-height: 18.9091px">N</span><span style="line-height: 18.9091px">adere R</span><span style="line-height: 18.9091px">egel “Gespecialiseerde GGZ”, NR/</span><span style="line-height: 18.9091px">CU-</span><span style="line-height: 18.9091px">554, p.5 (2014)&nbsp;en</span>&nbsp;Nadere Regel “Gespecialiseerde GGZ”, NR/CU-556, p.7 (2015)). Als dit het geval is – en vanwege de aanpassing van de stoornis de hoofdgroep van de initiële DBC niet meer overeenkomt met de hoofdgroep bij start van de initiële DBC – dan volgt melding aan de huisarts. Deze melding moet blijken uit het patiëntendosser en deze melding kan dan in samenhang met (a) het patiëntendossier en (b) de aantoonbare aanwezigheid van een geldige verwijzing voor de eerste initiële DBC, als een geldige verwijzing worden beschouwd.
 
(''Bron: Plan van aanpak jaarrekeningen GGZ art. 4.2.2'')
 
=== Onderzoeksmassa ===


*Alle DBC’s
*Alle DBC’s
*DBC valt in zorgtraject gestart in 2014
*DBC behoort tot een&nbsp;zorgtraject gestart in het vorige jaar
*DBC valt niet in productgroepcategorie crisis
*DBC valt niet in productgroepcategorie crisis
*Primaire diagnose DBC is geen Leesstoornis (diagnosecode as1_1.01.01)
*De DBC met primaire diagnose Leesstoornis (diagnosecode as1_1.01.01) wordt uitgesloten
*Initiële DBC’s gestart volgend op een zorgtraject met een primaire diagnose binnen dezelfde diagnosehoofdgroep, worden uitgezonderd (conform uitzondering 2c5 toetsingskader)
*Opvolgende zorgtrajecten waarbij de patiënt in behandeling blijft, worden uitgesloten naar aanleiding van wijziging van de primaire diagnose
 
LET OP: het gaat om DBC’s waarvan het zorgtraject is gestart in 2013, maar hier wordt de DBC met de startdatum in 2014 gecontroleerd


=== Onderzoeksmethodiek ===
=== Onderzoeksmethodiek ===
Regel 45: Regel 41:
=== Toetsingskader ===
=== Toetsingskader ===


1. Controle op afgifte verwijzing
<ol>
<li>Controle op afgifte verwijzing
*Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn
*Verwijsbrief óf
*In het dossier is gedateerd vastgelegd dat een bevoegd verwijzer contact met de zorgaanbieder heeft gehad, en daarbij gericht heeft verwezen
*Binnen één instelling is het toegestaan om patiënten die zijn verwezen naar bGGZ na diagnose/behandeling, zonder aparte verwijzing te laten doorstromen naar gGGZ (er is een verwijzing voor een van beide)
*Uitzonderingsituaties: Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing of terugkoppeling aan de huisarts aanwezig zijn
Als de verwijzing of de terugkoppeling aan de huisarts ontbreekt, dan is de gehele DBC onrechtmatig.</li>


*a. Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn
<li>Controle op tijdigheid verwijzing
**Verwijsbrief óf
<br/>Dagtekening verwijzing dan wel terugkoppeling huisarts moet liggen op of voor de startdatum van de vervolg-DBC.
**In het dossier is gedateerd vastgelegd dat de huisarts contact met de zorgaanbieder heeft gehad, en daarbij gericht heeft verwezen
Indien geen sprake is van een tijdige verwijzing als genoemd onder 2, dan is de gehele DBC onrechtmatig.</li>
**Binnen één instelling is het toegestaan om patiënten die zijn verwezen naar B-GGZ en na diagnose/behandeling zonder aparte verwijzing te laten doorstromen naar S-GGZ (er is een verwijzing voor 1 van beide)
*b. Uitzonderingsituaties: Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing of terugkoppeling aan de huisarts aanwezig zijn
 
Als sprake is van ontbreken verwijzing, dan wel terugkoppeling aan de HA, dan is de gehele DBC onrechtmatig.
 
2. Controle op tijdigheid verwijzing
 
*a. Dagtekening verwijzing moet liggen op of voor de startdatum van de DBC
*b. Uitzonderingsituaties: dagtekening verwijzing dan wel terugkoppeling huisarts moet liggen op of voor de startdatum van de DBC plus gemiddeld maximaal 30 dagen (beoordeling naar redelijkheid en billijkheid).
*c. Uitzonderingssituatie: op zorginhoudelijke gronden is het mogelijk dat zorg aanvangt voordat de verwijsbrief er is. Als er sprake is van een dergelijke situatie moet in het patiëntendossier toetsbaar worden vastgelegd dat er sprake is van de betreffende situatie:
*#Spoedzorg
*#Gestart met (ambulante) crisis DBC
*#Gestart met gedwongen opname/behandeling
*#Patiënt komt uit justitieel traject
*#Wijziging van de primaire DBC-hoofdgroep (als de hoofdgroepdiagnose is gewijzigd) Zie Plan van Aanpak.
 
Indien sprake is van een verwijzing meer dan 30 dagen ná startdatum DBC, maar wel voor de einddatum van de DBC, dan XXXX Indien sprake is van een verwijzing ná startdatum DBC en geen sprake is van één van de uitzonderingssituaties onder 2c, is de DBC geheel onrechtmatig
 
3. Controle op geldigheid van de verwijzing: dagtekening verwijzing mag maximaal 9 maanden op of voor de startdatum van de DBC liggen.
 
Indien sprake is van een niet meer geldige verwijzing (> 9 maanden), dan is de gehele DBC onzeker.


<li>Controle op geldigheid van de verwijzing: dagtekening verwijzing mag maximaal 9 maanden voor of op de startdatum van de DBC liggen.
Indien de termijn van 9 maanden verstreken is dan is de verwijzing ongeldig en leidt dit tot een private fout ter waarde van de gehele DBC.</li></ol>


=== Definities relevante terminologie ===


=== Definities relevante terminologie ===
*Elektronische verwijzing
*Uitzonderingsituaties


=== Programmeerbare norm ===
=== Programmeerbare norm ===
Regel 83: Regel 69:
|-
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 573px; background-color: rgb(173, 216, 230);" |  
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 573px; background-color: rgb(173, 216, 230);" |  
<span style="color: rgb(0, 0, 205); font-size: small; line-height: 18.9px;">1)&nbsp;DBC's gestart in betreffende jaar</span>
<span style="color: rgb(0, 0, 205); font-size: small; line-height: 18.9px;">1)&nbsp;DBC's gestart in 2014</span>


|-
|-
Regel 89: Regel 75:
|-
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" |  
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" |  
<span style="color: rgb(0, 0, 205); font-size: small; line-height: 18.9px;">2) Een DBC, waarvan het zorgtraject gestart is&nbsp;vanaf 2014</span>
<span style="color: rgb(0, 0, 205); font-size: small; line-height: 18.9px;">2) Een DBC, waarvan het zorgtraject gestart is in 2013</span>


|-
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle;" | {{BlauwePijl}}<br/>
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle;" | {{BlauwePijl}}<br/>
|-
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" | <span style="color: rgb(0, 0, 205); font-size: small; line-height: 18.9px;">3) DBC is niet een initiële DBC gestart volgend op een zorgtraject met een primaire diagnose binnen dezelfde diagnosehoofdgroep</span><br/>
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" | <span style="color: rgb(0, 0, 205); font-size: small; line-height: 18.9px;">3) DBC is geen initiële DBC gestart volgend op een zorgtraject met een andere primaire diagnose binnen dezelfde inschrijving</span><br/>
|-
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle;" | {{BlauwePijl}}<br/>
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle;" | {{BlauwePijl}}<br/>
|-
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" |  
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" |  
<span style="color: rgb(0, 0, 205); font-size: small; line-height: 20.8px;">4) DBC valt niet in productgroep crisis&nbsp;<u>OF</u>&nbsp;</span><span style="color: rgb(0, 0, 205); font-size: small; line-height: 18.9091px;">heeft niet hoofddiagnose Leesstoornis (as1_1.01.01)</span>
<span style="color: rgb(0, 0, 205); font-size: small; line-height: 20.8px;">4) DBC valt niet in productgroep crisis <u>EN</u> heeft niet hoofddiagnose Leesstoornis (as1_1.01.01)</span>
 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle;" | {{BlauwePijl}}<br/>
|}
 
{| align="center" border="0" cellpadding="0" cellspacing="10" style="font-size: 12.7px; color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; line-height: 20.79px; width: 592px;"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 568px; background-color: rgb(173, 216, 230);" |
<span style="color: rgb(0, 0, 205);">5)&nbsp;Er is GEEN sprake van 1. Spoedzorg&nbsp;<u>OF</u>&nbsp;2. Start met crisis DBC&nbsp;<u>OF</u>&nbsp;3. Start met gedwongen opname&nbsp;<u>OF</u>&nbsp;4.&nbsp;Start met justitieel traject&nbsp;<u>OF</u>&nbsp;5.&nbsp;Wijziging van de primaire diagnose</span>


|-
|-
Regel 114: Regel 91:
|-
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 568px; background-color: rgb(218, 216, 0);" |  
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 568px; background-color: rgb(218, 216, 0);" |  
<span style="color: rgb(0, 0, 205);"><span style="font-size: 12.7px; line-height: 20.79px;">Uit het dossier blijkt:</span></span>
<span style="color: rgb(0, 0, 205);"><span style="font-size: 12.7px; line-height: 20.79px;">5) Uit het dossier blijkt:</span></span>


<span style="color: rgb(0, 0, 205);"><span style="font-size: 12.7px; line-height: 20.79px;">1.&nbsp;</span><span style="line-height: 20.79px; font-size: small;">Er is geen verwijsbrief aanwezig of er is geen gedateerd contact geweest tussen huisarts en instelling waarbij er gericht is verwezen</span></span>
<span style="color: rgb(0, 0, 205);"><span style="font-size: 12.7px; line-height: 20.79px;">1.&nbsp;</span><span style="line-height: 20.79px; font-size: small;">Er is geen verwijsbrief aanwezig of er is geen gedateerd contact geweest tussen huisarts en instelling waarbij er gericht is verwezen</span></span>
Regel 120: Regel 97:
<span style="color: rgb(0, 0, 205);"><span style="line-height: 20.79px; font-size: small;">2. Indien een verwijsbrief aanwezig is, moet de datum verwijzing op of vóór startdatum DBC zijn&nbsp;</span></span>
<span style="color: rgb(0, 0, 205);"><span style="line-height: 20.79px; font-size: small;">2. Indien een verwijsbrief aanwezig is, moet de datum verwijzing op of vóór startdatum DBC zijn&nbsp;</span></span>


|}
<span style="color: rgb(0, 0, 205);"><span style="line-height: 20.79px; font-size: small;">3. De dagtekening van de verwijzing ligt maximaal 9 maanden vóór of op startdatum DBC</span></span>


<span style="color: rgb(0, 0, 205);"><span style="line-height: 20.79px; font-size: small;">4. Bevoegdheid van de verwijzer&nbsp;</span></span>


|}


{| border="0" cellspacing="1" cellpadding="1" style="line-height: 20.8px; width: 500px;"
{| border="0" cellspacing="1" cellpadding="1" style="line-height: 20.8px; width: 500px;"
|-
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230);" | <br/>
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230);" | <br/>
| style="width: 412px;" | &nbsp;Onderzoeksmassa bepaald door data-analys
| style="width: 412px;" | &nbsp;Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0);" | <br/>
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0);" | <br/>
| style="width: 412px;" | &nbsp;Deelmassa voor deelwaarneming
| style="width: 412px;" | &nbsp;<span style="color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px; line-height: 20.8px;">Beoordeling op basis van het dossier</span>
|}
|}


<span style="color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px; line-height: 19.05px;">Logica: 1 en 2 en 3 en 4 en 5&nbsp;</span><span style="color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px; line-height: 19.05px;"></span>
<br/><span style="color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px; line-height: 19.05px;">Logica: 1 en 2 en 3 en 4 en 5&nbsp;</span>


=== Financiële afwikkeling resultaten ===
=== Financiële afwikkeling resultaten ===


Bevindingen worden macro-gecorrigeerd.
*De financiële impact is de waarde van de DBC’s waarvoor de uitzonderingssituaties uit het Plan van aanpak níet van toepassing zijn en de verwijzing niet aantoonbaar aanwezig is.
https://www.normenkaderzorg.nl/images/4/4f/ValueCareLogo2.png</div>
:én/óf
:De financiële impact is het waardeverschil tussen de productgroep van de geregistreerde onrechtmatige DBC en de productgroep waarin de DBC na de correctie van het aantal geregistreerde minuten voor aanvang van de verwijzing in zou moeten vallen.
 
*Als sprake is van een uitzonderingssituatie uit het Plan van aanpak en er is geen melding of verwijzing of deze is na meer dan 30 dagen vanaf start DBC afgegeven/gedaan, dan is de financiële impact vooraf niet vast te stellen.
 
*Alle fouten dienen op macroniveau gecorrigeerd te worden.
 
[[Bestand:ValueCareLogo2.png|center|250px|link=http://www.valuecare.nl]]
Overgenomen van "https://www.normenkaderzorg.nl/index.php/Verwijsregistratie_gGGZ,_zorgtraject_gestart_in_2013_(N1169)"