Verwijsregistratie gGGZ, zorgtraject gestart in 2013 (N1169): verschil tussen versies

Uit normenkaderzorg.nl
Naar navigatie springen Naar zoeken springen
← Oudere bewerking
VisueelWikitekst
Delcina (overleg | bijdragen)
3.712 bewerkingen
k Delcina heeft de pagina N1169 hernoemd naar DBC zonder verwijsbrief, zorgtraject gestart in 2013 (N1169) zonder een doorverwijzing achter te laten
Delcina (overleg | bijdragen)
3.712 bewerkingen
kGeen bewerkingssamenvatting
 
(67 tussenliggende versies door 6 gebruikers niet weergegeven)
Regel 1: Regel 1:
=== Referentienummer: N1169 ===
[[Bestand:ValueCareLogo2.png|center|250px|link=http://www.valuecare.nl]]
<ol style="line-height: 19.05px; margin: 0.3em 0px 0px 3.2em; padding-right: 0px; padding-left: 0px; list-style-image: none; color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px;">
<li>Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2014: 18a.</li>
</ol>


=== <span class="mw-headline" id="Behoort_tot_Normenkader"><span style="font-size: 16.764px; line-height: 19.05px;">'''Behoort tot Normenkader'''</span><font size="2"><span style="line-height: 13px;">:&nbsp;</span></font></span> ===
=== Referentienummer: [[N1169|N1169]] ===


GGZ Zelfonderzoek
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2014: 16b.
<ol style="line-height: 19.05px; margin: 0.3em 0px 0px 3.2em; padding-right: 0px; padding-left: 0px; list-style-image: none; color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px;">
<li>[https://www.normenkaderzorg.nl/index.php?title=GGZ_Zelfonderzoek_2014 GGZ Zelfonderzoek 2014]</li>
</ol>


=== Samenvatting ===
=== Behoort tot Normenkader ===


<span style="color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px; line-height: 19.05px;">DBC's zonder geldige verwijsbrief mogen niet gedeclareerd worden. Uitzonderingen zijn: spoedzorg, start met crisis DBC, start met gedwongen opname, start met&nbsp;justitieel traject, wijziging van de primaire DBC-hoofdgroep.</span>
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2014|GGZ Zelfonderzoek 2014]]


=== Regelgeving / beleid ===
=== Uitzondering ===


De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.
Indien er in het Onderzoek Controles cGGZ 2013 geen bevindingen waren op de verwijsregistratie van zorgtrajecten gestart in 2013, óf er een 100%-controle is uitgevoerd en een correctie op micro-niveau heeft plaatsgevonden, dan hoeft dit controlepunt niet te worden uitgevoerd.
Indien uit het Onderzoek Controles cGGZ 2013 twee of minder fouten waren geconstateerd, volstaat een deelwaarneming van 150 posten.


(''Bron: Zorgverzekeringswet Artikel 14 lid 2'')
=== Doelstelling van het controlepunt ===


'''Afspraak uniforme invulling publieke norm over de tijdigheid en de vorm van de verwijzing (vanaf 2014 en verder)'''<br/>De hoofdnorm is dat er voorafgaand aan de behandeling aantoonbaar is (digitaal of schriftelijk) dat de verwijzing heeft plaatsgevonden.<br/>Binnen de marges van de publieke regelgeving zijn er (gelet op de circulaire van de NZa) uitzonderingen op de hoofdregel mogelijk. Een patiënt kan redelijkerwijs niet altijd vooraf door de eigen huisarts worden verwezen. Patiënt heeft niet altijd een eigen huisarts, of zit in een behandeltraject, waarvoor al eerder in de tijd een rechtsgeldige verwijzing heeft plaatsgevonden, en dit behandeltraject wordt aansluitend gecontinueerd.<br/>Partijen zijn het met elkaar eens dat in de volgende uitzonderingssituaties van de hoofdregel mag worden afgeweken. Als er sprake is van zo’n situatie moet in het patiëntendossier toetsbaar worden vastgelegd dat er sprake is van de betreffende situatie.
Aantonen van de aanwezigheid van een rechtmatige verwijzing.


'''a. Spoedzorg&nbsp;'''<span style="line-height: 20.79px;">–&nbsp;</span>'''&nbsp;'''Er is in deze situatie geen sprake van crisiszorg, maar de patiëntsituatie is zo ernstig dat de start van de behandeling uit medisch noodzakelijk oogpunt niet kan worden uitgesteld tot na ontvangst van een verwijsbrief. Onderliggend hierbij zijn de specifieke context van het geval en de algemeen geldende kwaliteitsnormen uit de Wet BIG en de Kwaliteitswet zorginstellingen (waar de inspectie toezicht op houdt), die aan uitstel van de zorgverlening in de weg kunnen staan. De instelling doet een melding aan huisarts van deze noodsituatie en de start van de behandeling. Deze melding moet blijken uit het patiëntendossier en deze melding kan in samenhang met het patiëntendossier als een geldige verwijzing worden beschouwd. De relatie met de crisiszorg wordt in de bijlage toegelicht.<br/>Toelichting: ggz-spoedzorg die wordt geboden door een somatische instelling loopt via de DOT financiering (MSZ) en niet via deze regeling.<br/>'''b. Gestart met (ambulante) crisis DBC'''&nbsp;– daarna (dag)aansluitend vervolgbehandeling, verslaglegging in dossier en melding aan huisarts. Deze melding moet blijken uit het patiëntendossier en deze melding kan in samenhang met het patiëntendossier als een geldige verwijzing worden beschouwd.<br/>'''c. Gestart met gedwongen opname/behandeling'''&nbsp;– daarna (dag)aansluitend vrijwillig voortgezet, verslaglegging in dossier en melding aan huisarts. Deze melding moet blijken uit het patiëntendossier en deze melding kan in samenhang met het patiëntendossier als een geldige verwijzing worden beschouwd.<br/>'''d. Patiënt komt uit justitieel traject'''&nbsp;<span style="line-height: 20.79px;">–&nbsp;</span>na afloop strafrechtelijke titel loopt behandeling door en wordt behandeling afgemaakt onder de ZVW, melding aan huisarts vindt plaats. Deze melding moet blijken uit het patiëntendossier en deze melding kan in samenhang met het patiëntendossier als een geldige verwijzing worden beschouwd.<br/>Let op: in al de hiervoor genoemde vier situaties (“spoedzorg” tot en met “patiënt komt uit justitieel traject”) kan het voorkomen dat de patiënt geen huisarts heeft. In dat geval zorgt de GGZ-instelling dat de patiënt een huisarts krijgt, overlegt met deze nieuwe huisarts en stuurt dan aan deze nieuwe huisarts de van toepassing zijnde melding (zoals in de hiervoor genoemde vier situaties is beschreven). Door het contact dat er is geweest met de nieuwe huisarts, kan dat in samenhang met het patiëntendossier als een geldige verwijzing worden beschouwd.<br/>'''e. Wijziging van de primaire DBC-hoofdgroep als de patiënt al in een behandeltraject zit&nbsp;'''<span style="line-height: 20.79px;">–&nbsp;</span>op basis van een verwijzing voor een bepaalde stoornis. Als het behandeltraject is geopend en er wordt een gewijzigde stoornis geconstateerd, dan moet – als de hoofdgroepdiagnose is gewijzigd – de eerste initiële DBC gesloten worden en een nieuwe initiële DBC worden geopend.(Zie&nbsp;<span style="line-height: 18.9091px;">N</span><span style="line-height: 18.9091px;">adere R</span><span style="line-height: 18.9091px;">egel “Gespecialiseerde GGZ”, NR/</span><span style="line-height: 18.9091px;">CU-</span><span style="line-height: 18.9091px;">554, p.5 (2014)&nbsp;en</span>&nbsp;Nadere Regel “Gespecialiseerde GGZ”, NR/CU-556, p.7 (2015)). Als dit het geval is – en vanwege de aanpassing van de stoornis de hoofdgroep van de initiële DBC niet meer overeenkomt met de hoofdgroep bij start van de initiële DBC – dan volgt melding aan de huisarts. Deze melding moet blijken uit het patiëntendosser en deze melding kan dan in samenhang met (a) het patiëntendossier en (b) de aantoonbare aanwezigheid van een geldige verwijzing voor de eerste initiële DBC, als een geldige verwijzing worden beschouwd.
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid


(''Bron: Plan van aanpak jaarrekeningen GGZ art. 4.2.2'')
=== Relevante wet- en regelgeving ===


=== Interpretaties ===
Zorgverzekeringswet
<br/>Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing


Er zijn geen interpretaties keuzes gemaakt.
=== Controlemassa ===
 
*Alle DBC’s
*DBC behoort tot een&nbsp;zorgtraject gestart in het vorige jaar
*DBC valt niet in productgroepcategorie crisis
*De DBC met primaire diagnose Leesstoornis (diagnosecode as1_1.01.01) wordt uitgesloten
*Opvolgende zorgtrajecten waarbij de patiënt in behandeling blijft, worden uitgesloten naar aanleiding van wijziging van de primaire diagnose
 
LET OP: het gaat om DBC’s waarvan het zorgtraject is gestart in 2013, maar hier wordt de DBC met de startdatum in 2014 gecontroleerd
 
=== Onderzoeksmethodiek ===
 
Data-analyse gevolgd door deelwaarneming
 
=== Toetsingskader ===
 
<ol>
<li>Controle op afgifte verwijzing
*Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn
*Verwijsbrief óf
*In het dossier is gedateerd vastgelegd dat een bevoegd verwijzer contact met de zorgaanbieder heeft gehad, en daarbij gericht heeft verwezen
*Binnen één instelling is het toegestaan om patiënten die zijn verwezen naar bGGZ na diagnose/behandeling, zonder aparte verwijzing te laten doorstromen naar gGGZ (er is een verwijzing voor een van beide)
*Uitzonderingsituaties: Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing of terugkoppeling aan de huisarts aanwezig zijn
Als de verwijzing of de terugkoppeling aan de huisarts ontbreekt, dan is de gehele DBC onrechtmatig.</li>
 
<li>Controle op tijdigheid verwijzing
<br/>Dagtekening verwijzing dan wel terugkoppeling huisarts moet liggen op of voor de startdatum van de vervolg-DBC.
Indien geen sprake is van een tijdige verwijzing als genoemd onder 2, dan is de gehele DBC onrechtmatig.</li>
 
<li>Controle op geldigheid van de verwijzing: dagtekening verwijzing mag maximaal 9 maanden voor of op de startdatum van de DBC liggen.
Indien de termijn van 9 maanden verstreken is dan is de verwijzing ongeldig en leidt dit tot een private fout ter waarde van de gehele DBC.</li></ol>
 
=== Definities relevante terminologie ===
 
*Elektronische verwijzing
*Uitzonderingsituaties


=== Programmeerbare norm ===
=== Programmeerbare norm ===


Er is sprake van&nbsp; “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:<span style="line-height: 1.6;">&nbsp;</span>
Er is sprake van&nbsp; “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:<span style="line-height: 1.6">&nbsp;</span>
<div><br/></div><div>
 
{| border="0" align="center" cellspacing="10" cellpadding="0" style="line-height: 20.7999992370605px; width: 597px;"
{| align="center" border="0" cellpadding="0" cellspacing="10" style="line-height: 20.8px; color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px; width: 597px;"
|-
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 573px; background-color: rgb(173, 216, 230);" |  
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 573px; background-color: rgb(173, 216, 230);" |  
<span style="font-size: small;"><span style="color: rgb(0, 0, 205);">1)&nbsp;Tekst eeste blok</span></span>
<span style="color: rgb(0, 0, 205); font-size: small; line-height: 18.9px;">1)&nbsp;DBC's gestart in 2014</span>


|-
|-
Regel 44: Regel 75:
|-
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" |  
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" |  
<span style="font-size: small; line-height: 18.9090900421143px; color: rgb(0, 0, 205);">2)&nbsp;</span><span style="font-size: small; line-height: 18.9090900421143px; color: rgb(0, 0, 205);">Tekst tweede blok</span>
<span style="color: rgb(0, 0, 205); font-size: small; line-height: 18.9px;">2) Een DBC, waarvan het zorgtraject gestart is in 2013</span>


|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle;" | {{BlauwePijl}}<br/>
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" | <span style="color: rgb(0, 0, 205); font-size: small; line-height: 18.9px;">3) DBC is geen initiële DBC gestart volgend op een zorgtraject met een andere primaire diagnose binnen dezelfde inschrijving</span><br/>
|-
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle;" | {{BlauwePijl}}<br/>
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle;" | {{BlauwePijl}}<br/>
|-
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" |  
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" |  
<span style="color: rgb(0, 0, 205); font-size: small; line-height: 20.7999992370605px;">3)&nbsp;</span><span style="color: rgb(0, 0, 205); font-size: small; line-height: 20.7999992370605px;">Tekst derde blok</span>
<span style="color: rgb(0, 0, 205); font-size: small; line-height: 20.8px;">4) DBC valt niet in productgroep crisis <u>EN</u> heeft niet hoofddiagnose Leesstoornis (as1_1.01.01)</span>
 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 568px;" | {{BlauwePijl}}<br/>
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 568px; background-color: rgb(218, 216, 0);" |
<span style="color: rgb(0, 0, 205);"><span style="font-size: 12.7px; line-height: 20.79px;">5) Uit het dossier blijkt:</span></span>


<span style="color: rgb(0, 0, 205);"><span style="font-size: 12.7px; line-height: 20.79px;">1.&nbsp;</span><span style="line-height: 20.79px; font-size: small;">Er is geen verwijsbrief aanwezig of er is geen gedateerd contact geweest tussen huisarts en instelling waarbij er gericht is verwezen</span></span>
<span style="color: rgb(0, 0, 205);"><span style="line-height: 20.79px; font-size: small;">2. Indien een verwijsbrief aanwezig is, moet de datum verwijzing op of vóór startdatum DBC zijn&nbsp;</span></span>
<span style="color: rgb(0, 0, 205);"><span style="line-height: 20.79px; font-size: small;">3. De dagtekening van de verwijzing ligt maximaal 9 maanden vóór of op startdatum DBC</span></span>
<span style="color: rgb(0, 0, 205);"><span style="line-height: 20.79px; font-size: small;">4. Bevoegdheid van de verwijzer&nbsp;</span></span>
|}
{| border="0" cellspacing="1" cellpadding="1" style="line-height: 20.8px; width: 500px;"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230);" | <br/>
| style="width: 412px;" | &nbsp;Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0);" | <br/>
| style="width: 412px;" | &nbsp;<span style="color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px; line-height: 20.8px;">Beoordeling op basis van het dossier</span>
|}
|}


<br/><span style="color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px; line-height: 19.05px;">Logica: 1 en 2 en 3 en 4 en 5&nbsp;</span>
=== Financiële afwikkeling resultaten ===


*De financiële impact is de waarde van de DBC’s waarvoor de uitzonderingssituaties uit het Plan van aanpak níet van toepassing zijn en de verwijzing niet aantoonbaar aanwezig is.
:én/óf
:De financiële impact is het waardeverschil tussen de productgroep van de geregistreerde onrechtmatige DBC en de productgroep waarin de DBC na de correctie van het aantal geregistreerde minuten voor aanvang van de verwijzing in zou moeten vallen.


*Als sprake is van een uitzonderingssituatie uit het Plan van aanpak en er is geen melding of verwijzing of deze is na meer dan 30 dagen vanaf start DBC afgegeven/gedaan, dan is de financiële impact vooraf niet vast te stellen.


</div>
*Alle fouten dienen op macroniveau gecorrigeerd te worden.
<br/>Logica: 1 en 2 en 3&nbsp;


=== Berekening financiële impact ===
[[Bestand:ValueCareLogo2.png|center|250px|link=http://www.valuecare.nl]]

Huidige versie van 10 feb 2017 15:18

Referentienummer: N1169

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2014: 16b.

Behoort tot Normenkader

  1. GGZ Zelfonderzoek 2014

Uitzondering

Indien er in het Onderzoek Controles cGGZ 2013 geen bevindingen waren op de verwijsregistratie van zorgtrajecten gestart in 2013, óf er een 100%-controle is uitgevoerd en een correctie op micro-niveau heeft plaatsgevonden, dan hoeft dit controlepunt niet te worden uitgevoerd. Indien uit het Onderzoek Controles cGGZ 2013 twee of minder fouten waren geconstateerd, volstaat een deelwaarneming van 150 posten.

Doelstelling van het controlepunt

Aantonen van de aanwezigheid van een rechtmatige verwijzing.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving

Zorgverzekeringswet
Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing

Controlemassa

  • Alle DBC’s
  • DBC behoort tot een zorgtraject gestart in het vorige jaar
  • DBC valt niet in productgroepcategorie crisis
  • De DBC met primaire diagnose Leesstoornis (diagnosecode as1_1.01.01) wordt uitgesloten
  • Opvolgende zorgtrajecten waarbij de patiënt in behandeling blijft, worden uitgesloten naar aanleiding van wijziging van de primaire diagnose

LET OP: het gaat om DBC’s waarvan het zorgtraject is gestart in 2013, maar hier wordt de DBC met de startdatum in 2014 gecontroleerd

Onderzoeksmethodiek

Data-analyse gevolgd door deelwaarneming

Toetsingskader

  1. Controle op afgifte verwijzing
    • Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn
    • Verwijsbrief óf
    • In het dossier is gedateerd vastgelegd dat een bevoegd verwijzer contact met de zorgaanbieder heeft gehad, en daarbij gericht heeft verwezen
    • Binnen één instelling is het toegestaan om patiënten die zijn verwezen naar bGGZ na diagnose/behandeling, zonder aparte verwijzing te laten doorstromen naar gGGZ (er is een verwijzing voor een van beide)
    • Uitzonderingsituaties: Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing of terugkoppeling aan de huisarts aanwezig zijn
    Als de verwijzing of de terugkoppeling aan de huisarts ontbreekt, dan is de gehele DBC onrechtmatig.
  2. Controle op tijdigheid verwijzing
    Dagtekening verwijzing dan wel terugkoppeling huisarts moet liggen op of voor de startdatum van de vervolg-DBC. Indien geen sprake is van een tijdige verwijzing als genoemd onder 2, dan is de gehele DBC onrechtmatig.
  3. Controle op geldigheid van de verwijzing: dagtekening verwijzing mag maximaal 9 maanden voor of op de startdatum van de DBC liggen. Indien de termijn van 9 maanden verstreken is dan is de verwijzing ongeldig en leidt dit tot een private fout ter waarde van de gehele DBC.

Definities relevante terminologie

  • Elektronische verwijzing
  • Uitzonderingsituaties

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Verwijsregistratie gGGZ, zorgtraject gestart in 2013 (N1169)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) DBC's gestart in 2014


2) Een DBC, waarvan het zorgtraject gestart is in 2013


3) DBC is geen initiële DBC gestart volgend op een zorgtraject met een andere primaire diagnose binnen dezelfde inschrijving

4) DBC valt niet in productgroep crisis EN heeft niet hoofddiagnose Leesstoornis (as1_1.01.01)


5) Uit het dossier blijkt:

1. Er is geen verwijsbrief aanwezig of er is geen gedateerd contact geweest tussen huisarts en instelling waarbij er gericht is verwezen

2. Indien een verwijsbrief aanwezig is, moet de datum verwijzing op of vóór startdatum DBC zijn 

3. De dagtekening van de verwijzing ligt maximaal 9 maanden vóór of op startdatum DBC

4. Bevoegdheid van de verwijzer 


 Controlemassa bepaald door data-analyse

 Beoordeling op basis van het dossier


Logica: 1 en 2 en 3 en 4 en 5 

Financiële afwikkeling resultaten

  • De financiële impact is de waarde van de DBC’s waarvoor de uitzonderingssituaties uit het Plan van aanpak níet van toepassing zijn en de verwijzing niet aantoonbaar aanwezig is.
én/óf
De financiële impact is het waardeverschil tussen de productgroep van de geregistreerde onrechtmatige DBC en de productgroep waarin de DBC na de correctie van het aantal geregistreerde minuten voor aanvang van de verwijzing in zou moeten vallen.
  • Als sprake is van een uitzonderingssituatie uit het Plan van aanpak en er is geen melding of verwijzing of deze is na meer dan 30 dagen vanaf start DBC afgegeven/gedaan, dan is de financiële impact vooraf niet vast te stellen.
  • Alle fouten dienen op macroniveau gecorrigeerd te worden.
Overgenomen van "https://www.normenkaderzorg.nl/index.php?title=Verwijsregistratie_gGGZ,_zorgtraject_gestart_in_2013_(N1169)&oldid=27982"