ZVW - Cliënt overschrijdt de te leveren zorg vanuit basisverzekering (R45780)

Behoort tot Normenkader ValueCare

GHZ-VVT Rechtmatigheid

1. GHZ-VVT Rechtmatigheid - Zorglevering

Samenvatting

Voor diëtetiek en ergotherapie geldt binnen de basisverzekering een maximale vergoeding op jaarbasis (3 uur voor diëtetiek, 10 uur voor ergotherapie). Na overschrijding daarvan moeten cliënten de zorg zelf betalen. Deze controle signaleert cliënten die op jaarbasis meer dan 3 uur aan diëtetiekzorg hebben ontvangen en/of meer dan 10 uur aan ergotherapiezorg hebben ontvangen, of in het huidige jaar dreigen te ontvangen. De verzekering van deze cliënt moet worden geïnformeerd of gecontroleerd.

Risico

Bij overschrijding van de maximale vergoeding op jaarbasis moeten cliënten de zorg zelf betalen.

Regelgeving / beleid

2025

Diëtetiek (Zvw) Als diëtetiek een medisch doel heeft, wordt het vergoed uit het basispakket van de zorgverzekering. Dit basispakket is hetzelfde voor iedereen die in Nederland woont of werkt. Maar wat u precies vergoed krijgt hangt af van de polis van uw zorgverzekeraar. Per kalenderjaar wordt maximaal 3 uur vergoed als de behandelingen een medisch doel hebben. 2025: Diëtetiek (Zvw) Ergotherapie (Zvw) Ergotherapie wordt voor maximaal 10 behandeluren per kalenderjaar vergoed uit het basispakket van de zorgverzekering. Dit basispakket is hetzelfde voor iedereen die in Nederland woont of werkt. Maar wat u precies vergoed krijgt, hangt af van de polis van uw zorgverzekeraar. 2025: Ergotherapie (Zvw)

Interpretaties

COVID herstelzorg en toeslagen tellen niet mee in de overschrijving.

Instelbaar

• Startdatum van de controle: standaard 1-1-2020
• Het aantal uren diëtetiek in het huidige jaar waarna actie opkomt. Standaard is dit 2,5.
• Het aantal uren ergotherapie in het huidige jaar waarna actie opkomt. Standaard is dit 9.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “ZVW - Cliënt overschrijdt de te leveren zorg vanuit basisverzekering (R45780)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Cliënten met ergotherapie en/of diëtetiek per soort per jaar, waarbij: *De zorg is geleverd in tijdseenheden *De zorg NIET is betaald door de cliënt
2a) Cliënten met diëtetiek-zorg waarbij meer dan X uur zorg geleverd is in het huidige jaar	2b) Cliënten met diëtetiek-zorg waarbij meer dan 3 uur zorg geleverd is in een eerder jaar	2c) Cliënten met ergotherapeutische-zorg waarbij meer dan X uur zorg geleverd is in het huidige jaar	2d) Cliënten met ergotherapeutische-zorg waarbij meer dan 10 uur zorg geleverd is in een eerder jaar

	Controlemassa data-analyse
	Uitkomst data-analyse

Logica: 1 en 2

Berekening financiële impact

Zie GHZ-VVT Financiële impactbepaling - Waarde overschrijding