WLZ - MPT productie boven toegekende zorg (N3803)

Behoort tot Normenkader ValueCare

GGZ Rechtmatigheid - Wet langdurige zorg

1. Wlz

Samenvatting

Het is niet toegestaan om meer zorg te leveren dan is toegekend. Deze controle signaleert WLZ cliënten met een modulair pakket thuis (MPT) waarbij de gerealiseerde zorg boven de toegekende omvang uitkomt. Voor elk jaar wordt een aparte actie gemaakt.

Regelgeving / beleid

2024

Indien de verzekerde is aangewezen op zorg, vermeldt het indicatiebesluit: de resultaten van het voorbereidend onderzoek, bedoeld in artikel 3.2.2, eerste lid; aandoeningen, beperkingen, stoornissen of handicaps als gevolg waarvan hij op de zorg is aangewezen; het zorgprofiel waarop hij is aangewezen; bij ministeriële regeling te bepalen kenmerken van de verzekerde of van zijn zorgbehoefte die aanleiding kunnen geven tot de toekenning van meer zorg als bedoeld in artikel 3.1.1, tweede lid; voorwaarden en beperkingen die aan het geïndiceerde recht op zorg verbonden zijn; de datum met ingang waarvan hij recht heeft op zorg; en de geldigheidsduur van het indicatiebesluit. In een besluit tot het verlenen van een modulair pakket thuis, drukt de Wlz-uitvoerder het recht op zorg van de verzekerde uit in modules, die bij ministeriële regeling per zorgprofiel worden vastgesteld. Bij ministeriële regeling kunnen regels worden gesteld over de berekening van de maximumkosten van een modulair pakket thuis, bedoeld in artikel 3.3.2, vierde lid, onderdeel b, van de wet en over de bestanddelen van de kosten die daarbij buiten beschouwing dienen te blijven. 2024: Besluit langdurige zorg - art. 3.2.3, 3.5.1 en 3.5.2 2.8.3 AAT en Rekenmodule/ Adviesformulier Landelijk zijn er twee instrumenten beschikbaar die zorgaanbieders en zorgkantoren ondersteunen in het zorgtoewijzingsproces: de Rekenmodule en het Adviesformulier. 3.3.3.3 Zorgtoewijzingsproces voor MTP Toegewezen percentage bij MPT Het basisbudget (100 %) dat bij een geïndiceerd zorgprofiel69 en de gewenste leveringsvorm MPT hoort, is gelijk aan het PGB-tarief voor dit zorgprofiel. Dit PGB-tarief is altijd exclusief behandeling; Uit dit basisbudget wordt in principe ook logeren, casemanagement dementie en/of dagbesteding betaald. Het noodzakelijke vervoer kan door de zorgaanbieder altijd worden gedeclareerd in de situatie van zorg in natura, en hoeft niet te worden mee berekend in het beschikbare budget per week. 2024: Voorschrift Zorgtoewijzing - hoofdstuk 2.8.3 en 3.3.3.3 Modulair pakket thuis (mpt) Het mpt bestaat uit één of meer losse vormen van zorg of dienst als bedoeld in artikel 3.1.1 van de Wet langdurige zorg (Wlz): het schoonhouden van de woonruimte van de cliënt; persoonlijke verzorging; begeleiding; verpleging; behandeling, omvattende geneeskundige zorg van specifiek medische, specifiek gedragswetenschappelijke of specifiek paramedische aard die noodzakelijk is in verband met de aandoening, beperking, stoornis of handicap van de cliënt; vervoer naar een plaats waar de cliënt gedurende een dagdeel begeleiding of behandeling ontvangt; logeeropvang. 2024: Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven modulaire zorg 2022, art. 1

2025

Indien de verzekerde is aangewezen op zorg, vermeldt het indicatiebesluit: de resultaten van het voorbereidend onderzoek, bedoeld in artikel 3.2.2, eerste lid; aandoeningen, beperkingen, stoornissen of handicaps als gevolg waarvan hij op de zorg is aangewezen; het zorgprofiel waarop hij is aangewezen; bij ministeriële regeling te bepalen kenmerken van de verzekerde of van zijn zorgbehoefte die aanleiding kunnen geven tot de toekenning van meer zorg als bedoeld in artikel 3.1.1, tweede lid; voorwaarden en beperkingen die aan het geïndiceerde recht op zorg verbonden zijn; de datum met ingang waarvan hij recht heeft op zorg; en de geldigheidsduur van het indicatiebesluit. In een besluit tot het verlenen van een modulair pakket thuis, drukt de Wlz-uitvoerder het recht op zorg van de verzekerde uit in modules, die bij ministeriële regeling per zorgprofiel worden vastgesteld. Bij ministeriële regeling kunnen regels worden gesteld over de berekening van de maximumkosten van een modulair pakket thuis, bedoeld in artikel 3.3.2, vierde lid, onderdeel b, van de wet en over de bestanddelen van de kosten die daarbij buiten beschouwing dienen te blijven. 2025: Besluit langdurige zorg - art. 3.2.3, 3.5.1 en 3.5.2 2.8.3 AAT en Rekenmodule met vragenlijst Zorgkantoren stellen landelijk een Rekenmodule beschikbaar met een vragenlijst (adviesgedeelte) om zorgaanbieders, OCO’s, budgethouders en zorgkantoren te ondersteunen in het zorgtoewijzingsproces. Deze Rekenmodule is rechtstreeks te benaderen via een openbare webapplicatie via https://apps.vecozo.nl/RekenmoduleWLZ. 3.3.3.3 Zorgtoewijzingsproces voor MTP Toegewezen percentage bij MPT Het basisbudget bij MPT hangt af van het geïndiceerde zorgprofiel. Dit is het maximaal beschikbare Pgb -tarief voor dit zorgprofiel. Een Pgb -tarief is altijd exclusief behandeling. Uit het basisbudget (100%) wordt ook logeren, dagbesteding en inzet van een casemanager/ trajectbegeleider betaald. Het noodzakelijke vervoer voor de dagbesteding hoeft bij ZIN niet te worden betaald uit het beschikbare weekbudget (wel bij Pgb) 2025: Zorgverzekeraars Nederland - Voorschrift Zorgtoewijzing - hoofdstuk 2.8.3 en 3.3.3.3 Modulair pakket thuis (mpt) Het mpt bestaat uit één of meer losse vormen van zorg of dienst als bedoeld in artikel 3.1.1 van de Wet langdurige zorg (Wlz): het schoonhouden van de woonruimte van de cliënt; persoonlijke verzorging; begeleiding; verpleging; behandeling, omvattende geneeskundige zorg van specifiek medische, specifiek gedragswetenschappelijke of specifiek paramedische aard die noodzakelijk is in verband met de aandoening, beperking, stoornis of handicap van de cliënt; vervoer naar een plaats waar de cliënt gedurende een dagdeel begeleiding of behandeling ontvangt; logeeropvang. 2025: Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven modulaire zorg 2022, art. 1

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Het bedrag voor de toegekende zorg per cliënt per jaar wordt berekend door het ZZP-PGB jaartarief te nemen, deze te vermenigvuldigen met het toekenningspercentage en te corrigeren met het door de instelling gehanteerde kortingstarief (t.o.v. 100% NZa tarief). Dit wordt vervolgens verrekend met het aantal dagen dat de zorg is toegekend.
2. Bij het bepalen van de toegekende en geleverde zorg wordt 'vervoer' niet meegenomen, dit is conform wet en regelgeving.
3. In deze controle worden alle MPT-toewijzingen samengenomen.
4. Het bedrag voor de gerealiseerde zorg per cliënt per MPT per jaar wordt berekend door voor de periode van toekenning de geleverde zorg in uren te vermenigvuldigen met het uurtarief voor deze zorg. Dit uurtarief en de productie (aantallen en eenheden) worden afgeleid uit het bronsysteem van de instelling.

Instelbaar

De volgende zaken zijn instelbaar:

1. Instelbaar vanaf wanneer de controle signaleert (standaard = 1-1-2024)

Programmeerbare norm

Er is sprake van “WLZ - MPT productie boven toegekende zorg (N3803)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle WLZ MPT beschikkingen
2) Er is meer zorg geregistreerd dan de toegekende zorg

Logica: 1 en 2