Volledige overlap tussen twee declarabele individuele consulten door dezelfde medewerker (N2815)

Behoort tot Normenkader ValueCare

Zorgprestatiemodel

1. GGZ Rechtmatigheid - Consulten

Samenvatting

Het kan in het kader van het zorgpad voorkomen dat dezelfde behandelaar, dezelfde patiënt in meerdere consulten ziet op één kalenderdag. Een behandelaar moet medisch inhoudelijk kunnen verklaren waarom hij/zij de patiënt meerdere keren op dezelfde kalenderdag in consult ziet.

Deze controle signaleert volledige overlap tussen twee declarabele individuele consulten door dezelfde medewerker. Dit zou niet mogelijk moeten zijn.

Regelgeving / beleid

2022

Consulten In de definitie van consult is opgenomen dat een interactie ononderbroken is en dat met ononderbroken wordt bedoeld dat het niet is toegestaan om zonder zorginhoudelijke reden consulten op te knippen. Het halen van bijvoorbeeld een kopje koffie, een sanitaire stop of een korte pauze geldt niet als onderbreking. 2022: Beleidsregel Prestaties en tarieven geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg – BR/REG-22137b – Toelichting art. 1.1

2023

Consulten In de definitie van consult is opgenomen dat een interactie ononderbroken is en dat met ononderbroken wordt bedoeld dat het niet is toegestaan om zonder zorginhoudelijke reden consulten op te knippen. Het halen van bijvoorbeeld een kopje koffie, een sanitaire stop of een korte pauze geldt niet als onderbreking. 2023: Beleidsregel Prestaties en tarieven geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg – BR/REG-23139 – Toelichting art. 1.1

Huidig (geldig vanaf 01-01-2024)

Consulten In de definitie van consult is opgenomen dat een interactie ononderbroken is en dat met ononderbroken wordt bedoeld dat het niet is toegestaan om zonder zorginhoudelijke reden consulten op te knippen. Het halen van bijvoorbeeld een kopje koffie, een sanitaire stop of een korte pauze geldt niet als onderbreking. 2024: Beleidsregel Prestaties en tarieven geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg – BR/REG-24145 – Toelichting art. 1.1 2025: Beleidsregel Prestaties en tarieven geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg - BR/REG-25107a

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. We gaan enkel uit van overlappende declarabele individuele consulten door dezelfde behandelaar.
2. Verrichtingen worden uitgesloten van controle.
3. Verschil N2811 vs. N2815: De N2811 signaleert alle overlappende contacten. De N2815 filtert eerst op declarabele individuele consulten en zoekt of de medewerker een ander consult heeft geschreven op hetzelfde tijdstip.

Voorbeelden:

• 6 Individuele consulten zijn geschreven binnen één contact. Dit moet een groepsconsult zijn. De N2815 signaleert dit, de N2811 niet want dit is hetzelfde contact.
• Een groepscontact overlapt met een ander contact. Enkel N2811 signaleert dit.

Instelbaar

• Norm signaleert vanaf: 01-01-2022 (standaard). Alle contacten vanaf deze datum worden gecontroleerd.
• Contactcode uitsluiten: Geen (standaard).
• Prestaties met specifieke factuurstatus uitsluiten X|X (standaard)

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Volledige overlap tussen twee declarabele individuele consulten door dezelfde medewerker (N2815)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle consulten (excl. verrichtingen) binnen één contact geschreven op hetzelfde tijdstip
2) Er is volledige overlap tussen twee declarabele individuele consulten door dezelfde medewerker

Logica: 1 en 2

Berekening financiële impact

De financiële impact is de som van de onrechtmatige prestaties (exclusief overige verrichtingen en toeslagen) binnen een bepaalde periode, bestaande uit (groeps)consulten.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.