Regiebehandelaarschap gGGZ, inzet en betrokkenheid (N6333)

Referentienummer: N6333

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2020-2021: A - 2.2

Behoort tot Normenkader ValueCare

1. GGZ Zelfonderzoek 2020-2021

Functioneel ontwerp

Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020-2021

Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat de inzet en betrokkenheid van een bevoegd regiebehandelaar conform het Model Kwaliteitsstatuut GGZ is geweest. Hierbij wordt enerzijds gekeken naar MDO-inzet bij regiebehandelaar anders dan Psychiater/Klinisch Psycholoog en anderzijds naar de bevoegdheid van de regiebehandelaar bij klinische DBC’s. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving Besluit zorgverzekeringen Artikel 2.4: Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden. Model Kwaliteitsstatuut GGZ - Versie 2.0 (geldig vanaf 1 januari 2020) Artikel 4.2 Regiebehandelaar, Algemeen: Model Kwaliteitsstatuut GGZ, p12 De regiebehandelaar draagt zorg voor goede communicatie met de patiënt/cliënt en diens naasten (indien van toepassing en indien toestemming hiervoor is verkregen) over het beloop van de behandeling. Model Kwaliteitsstatuut GGZ, p19 De regiebehandelaar is verantwoordelijk voor het intakeproces, draagt zorg voor het (doen) stellen van de diagnose en stelt samen met de patiënt/cliënt een (voorlopig) behandelvoorstel op. De regiebehandelaar heeft hiervoor direct contact (ook beeldbellen) met de patiënt/cliënt. MDO-inzet bij regiebehandelaar anders dan klinisch psycholoog/psychiater Model Kwaliteitsstatuut GGZ, p12 De regiebehandelaar en de andere betrokken behandelaren hebben in persoonlijk contact en/of in teamverband, zo mogelijk in aanwezigheid van de patiënt/cliënt, periodiek overleg ten behoeve van evaluatie van het behandelplan. Dit vindt met de daartoe noodzakelijke frequentie op geleide van de problematiek/vraagstelling van de patiënt/cliënt, doch minimaal éénmaal per jaar en/of bij voorgenomen ontslag plaats. De zorgaanbieder maakt in haar kwaliteitsstatuut duidelijk hoe ze hier invulling aan geeft. Model Kwaliteitsstatuut GGZ, p20 Indien er meerdere behandelaren betrokken zijn bij het zorgtraject, draagt de regiebehandelaar er zorg voor dat de intakegegevens en het (voorlopige) behandelvoorstel worden afgestemd met alle betrokken behandelaren, bijvoorbeeld door middel van bespreking in het multidisciplinair team. Model Kwaliteitsstatuut GGZ, p19 Bij ggz-instellingen worden behandelingen binnen de gespecialiseerde ggz gegeven vanuit multidisciplinaire teams. Er is altijd een psychiater of klinisch psycholoog lid van een multidisciplinair team. Model Kwaliteitsstatuut GGZ, p20 De regiebehandelaar draagt er zorg voor dat besluitvorming op cruciale momenten in de behandeling en bij voorgenomen ontslag, doch minimaal éénmaal per jaar, plaatsvindt en in het multidisciplinair team wordt afgestemd en getoetst. De wijze waarop is in persoonlijk overleg (onder andere via face-to-face contact, telefonisch of beeldbellen). De regiebehandelaar ziet er tevens op toe dat de patiënt/cliënt hierbij betrokken is, hij/zij of de wettelijk vertegenwoordiger expliciete toestemming geeft en dat de beslissing met betrekking tot het beleid in het dossier wordt vastgelegd. Regiebehandelaar bij klinische DBC’s Model Kwaliteitsstatuut GGZ p19 Bij een klinische opname is de regiebehandelaar in beginsel een psychiater of klinisch psycholoog. In overleg met de klinisch werkzame psychiater of klinisch psycholoog kan worden besloten dat de ambulante regiebehandelaar ook gedurende de opname de regiebehandelaar blijft. Als uitgangspunt gelden de voorwaarden conform Model Kwaliteitsstatuut GGZ voor bepaling van het toetsingskader. De voorwaarden in het kwaliteitsstatuut zijn ruimer dan in de polisvoorwaarden en de private voorwaarden. Deze laatste vallen buiten scope van het zelfonderzoek. In het kader van risicogerichte controles hebben we er bewust voor gekozen om enkel op deze voorwaarden het controlepunt in te steken. Controlemassa 2020 Algemene controlemassa Selecteer alle DBC's geopend in 2020 Waarbij het zorgtype niet is 147 (overgang Jeugd) of 305 Waarbij het zorgtype niet is 303, 304, 306 waarop geen deelprestaties verblijf zijn geregistreerd Sluit alle DBC’s Diagnostiek en/of Behandeling Kort uit Sluit alle DBC's waarbij een klinisch psycholoog of psychiater directe tijd heeft geschreven uit. Submassa A en B opgeteld vormen de controlemassa van dit controlepunt. Deze graag invullen in het rapportageformat. Submassa A: ambulante DBC's Selecteer uit de algemene controlemassa alle initiële ambulante DBC’s Waarbij DBC’s waarvan de primaire diagnose is gewijzigd als de cliënt al in een behandeltraject zit uitgesloten dienen te worden. Hierbij dient ook gekeken te worden naar DBC's gestart vóór 2020 Toon aan dat er sprake is geweest van een MDO* met daarin aanwezigheid van een klinisch (neuro)psycholoog of psychiater. Submassa B: klinische DBC’s Selecteer uit de algemene controlemassa alle klinische DBC’s Toon aan dat er sprake is geweest van een MDO* met daarin aanwezigheid van een Klinisch (neuro)psycholoog of psychiater * Aantonen van het voldoen aan de MDO-voorwaarde in de DBC van de verzekerde door: Gelijktijdige tijdregistratie op activiteitcode act_7.3 (Interne patiëntbespreking [MDO]) door regiebehandelaar (Verpleegkundig specialist GGZ, Psychotherapeut, GZ-Psycholoog, Verslavingsarts KNMG, Klinisch neuropsycholoog, Klinisch Geriater en Specialist ouderengeneeskunde) enerzijds en psychiater of klinisch (neuro)psycholoog anderzijds. of gelijktijdige tijdregistratie betreffende dezelfde activiteit tussen regiebehandelaar (Verpleegkundig specialist GGZ, Psychotherapeut, GZ-Psycholoog, Verslavingsarts KNMG, Klinisch neuropsycholoog, Klinisch Geriater en Specialist ouderengeneeskunde) enerzijds en psychiater of klinisch (neuro)psycholoog anderzijds Controlemassa 2021 Algemene controlemassa Selecteer alle DBC's geopend in 2021 Waarbij het zorgtype niet is 147 (overgang Jeugd) of 305 Waarbij het zorgtype niet is 303, 304, 306 waarop geen deelprestaties verblijf zijn geregistreerd Waarbij het zorgtype niet is 304 waarop geen deelprestaties verblijf zijn geregistreerd of waarbij de regiebehandelaar in de voorgaande crisis-dbc binnen budget (303) wel directe tijd heeft besteed Sluit alle DBC’s Diagnostiek en/of Behandeling Kort uit Sluit alle DBC's waarbij een klinisch psycholoog of psychiater directe tijd heeft geschreven uit Sluit alle DBC’s geopend vanaf 1 oktober met de afsluitreden ‘Overgang naar zorgprestatiemodel’ uit Submassa A en B opgeteld vormen de controlemassa van dit controlepunt. Deze graag invullen in het rapportageformat. Submassa A: ambulante DBC's Selecteer uit de algemene controlemassa alle initiële ambulante DBC’s Waarbij DBC’s waarvan de primaire diagnose is gewijzigd als de cliënt al in een behandeltraject zit uitgesloten dienen te worden. Hierbij dient ook gekeken te worden naar DBC's gestart vóór 2021 Toon aan dat er sprake is geweest van een MDO* met daarin aanwezigheid van een klinisch (neuro)psycholoog of psychiater. Submassa B: klinische DBC’s Selecteer uit de algemene controlemassa alle klinische DBC’s Toon aan dat er sprake is geweest van een MDO* met daarin aanwezigheid van een Klinisch (neuro)psycholoog of psychiater * Aantonen van het voldoen aan de MDO-voorwaarde in de DBC van de verzekerde door: Gelijktijdige tijdregistratie op activiteitcode act_7.3 (Interne patiëntbespreking [MDO]) door regiebehandelaar (Verpleegkundig specialist GGZ, Psychotherapeut, GZ-Psycholoog, Verslavingsarts KNMG, Klinisch neuropsycholoog, Klinisch Geriater en Specialist ouderengeneeskunde) enerzijds en psychiater of klinisch (neuro)psycholoog anderzijds. of gelijktijdige tijdregistratie betreffende dezelfde activiteit tussen regiebehandelaar (Verpleegkundig specialist GGZ, Psychotherapeut, GZ-Psycholoog, Verslavingsarts KNMG, Klinisch neuropsycholoog, Klinisch Geriater en Specialist ouderengeneeskunde) enerzijds en psychiater of klinisch (neuro)psycholoog anderzijds. Controlemethodiek Data-analyse Toetsingskader Toetsingskader ambulante DBC’s De ambulante DBC’s die uitvallen (uitval van Algemene controlemassa en Submassa A) kunnen worden toegelicht om de rechtmatigheid aan te tonen. Denk hierbij aan: • hoe er sprake was van een behandeling in een multidisciplinaire setting • wat de betrokkenheid is geweest van een psychiater/klinisch psycholoog Als uit het dossier blijkt dat er onvoldoende sprake is geweest van een behandeling in een multidisciplinaire setting en/of er is sprake van geen of onvoldoende betrokkenheid van een psychiater/klinisch psycholoog, dan is de DBC onrechtmatig. Toetsingskader klinische DBC’s De klinische DBC’s die uitvallen (niet uitvallen uit de Algemene Controlemassa en vallen binnen Submassa B) kunnen worden toegelicht om de rechtmatigheid aan te tonen. Neem in de toelichting op: • hoe in overleg met de (klinisch werkzame) psychiater of klinisch psycholoog is besloten dat de ambulante regiebehandelaar (niet zijnde een klinisch psycholoog of psychiater) ook gedurende de opname de regiebehandelaar blijft. Als uit het dossier blijkt dat er onvoldoende afstemming heeft plaatsgevonden, is de DBC onrechtmatig. NB: Het aantonen van onderstaande voorwaarde rondom schriftelijk advies van de regiebehandelaar is niet mogelijk in de query. In de uitval mag derhalve worden toegelicht of de DBC voldoet aan onderstaande voorwaarde en de DBC wordt dan als rechtmatig beoordeeld: o aantoonbare beoordeling van een schriftelijk advies van de regiebehandelaar (Verpleegkundig specialist GGZ, Psychotherapeut, GZ-Psycholoog, Verslavingsarts KNMG, Klinisch neuropsycholoog, Klinisch Geriater en Specialist ouderengeneeskunde) door een klinisch psycholoog of psychiater. Beide behandelaren dienen een act_7.3 te hebben geregistreerd voor dezelfde patiënt (niet per se gelijktijdig). Wanneer een initiële DBC een voortraject heeft buiten de Zvw (bijv. jeugd, forensisch, gemeente, etc.), waarin directe tijd is geschreven door een bevoegd regiebehandelaar, kunt u aantonen dat in dit voortraject is voldaan aan de eisen binnen de Zvw. De initiële DBC wordt in zo'n geval behandeld als een vervolg-DBC. Deze situatie dient te worden toegelicht in het rapportageformat op regelniveau. Geef indien mogelijk hierbij de einddatum en ook wanneer contact met de regiebehandelaar heeft plaatsgevonden. Definities relevante terminologie Bevoegd regiebehandelaar Direct patiëntgebonden tijd Initiële DBC Vervolg DBC MDO voorwaarden Model Kwaliteitsstatuut GGZ Interpretaties DBC wordt geclassificeerd als zijnde geen initiële DBC gestart volgend op een zorgtraject met een andere primaire diagnose binnen dezelfde inschrijving, indien: Het zorgtraject van de betreffende DBC is gestart op een datum groter dan de startdatum van het voorgaande zorgtraject De betreffende DBC is een initiële DBC (zorgtype 1xx) De startdatum van de betreffende DBC is groter dan of gelijk aan de einddatum van de voorgaande DBC, én is kleiner dan een einddatum van de voorgaande DBC + 1 jaar De voorgaande DBC is de laatste DBC binnen dat zorgtraject De betreffende DBC is de eerstvolgende DBC binnen dezelfde inschrijving De betreffende DBC heeft een andere primaire diagnose (o.b.v. DSM V) dan de voorgaande DBC Productgroep Behandeling kort gedefinieerd als: 215, 216, 217, en 264. Productgroep Diagnostiek gedefinieerd als: 007, 008, 009, 162, 266, 267 en 268 Overgang zorgprestatiemodel wordt gedefinieerd als afsluitreden 22

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Regiebehandelaarschap gGGZ, inzet en betrokkenheid (N6333)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1)  Alle DBC's geopend in het betreffende jaar
2) DBC heeft een zorgtype ongelijk aan 147 of 305 Geldt voor 2020 en 2021
3) Waarbij het zorgtype ongelijk aan: 303, 304 of 306 waarop geen deelprestaties verblijf zijn geregistreerd Geldt voor 2020 en 2021
4) Waarbij het zorgtype ongelijk aan: 304 waarop geen deelprestaties verblij zijn geregistreerd of waarbij de regiebehandelaar in de voorgaande crisis-dbc binnen budget (303) wel directe tijd heeft besteed Geldt enkel voor 2021
5) DBC behoort niet tot de productgroepen diagnostiek of  behandeling kort Geldt voor 2020 en 2021
6) DBC bevat geen directe tijd van een klinisch (neuro)psycholoog of psychiater Geldt voor 2020 en 2021
7) Alle DBC's geopend vanaf 1 oktober 2021 met de afsluitreden 'Overgang naar zorgprestatiemodel' worden uitgesloten. Geldt enkel voor 2021

8) DBC bevat geen verblijfsdagen met overnachting	12) DBC bevat één of meer verblijfsdagen met overnachting
9) Zorgtype DBC is 1xx	13) DBC is onrechtmatig wanneer er geen sprake is van MDO met een klinische (neuro)psycholoog of psychiater
10) DBC is geen initiële DBC gestart volgend op een zorgtraject met een andere primaire diagnose binnen dezelfde inschrijving. (Hier worden DBC’s gestart vóór 2019 ook meegenomen)
11) Initiële DBC (zorgtype 1xx) is onrechtmatig wanneer er geen sprake is van MDO met een klinische psycholoog of psychiater

	Controlemassa bepaald door data-analyse
	Uitkomst data-analyse

Logica: 1 en 2 en 3 en 4 en 5 en 6 en 7 en ((8 en 9 en 10 en 11) of (12 en 13))

Berekening financiële impact

• De financiële impact betreft de waarde van de gehele DBC’s die niet voldoen aan de twee gespecificeerde voorwaarden uit het Model Kwaliteitsstatuut GGZ.
• Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.