Onterecht een parallel subtraject geregistreerd (N0527-HR2023)
Referentienummer: N0527-HR2023
Link naar Handreiking MSZ
Handreiking Rechtmatigheidscontroles 2023 MSZ - Controlepunt 9
Behoort tot Normenkader ValueCare
Ziekenhuizen Rechtmatigheid
Ziekenhuizen Handreiking
Handboek DOT Controleregels
Samenvatting
Identieke diagnoses die niet op de diagnose-combinatietabel voorkomen, waarbij niet wordt voldaan aan de voorwaarde dat beide trajecten minimaal één zorgactiviteit uit de groep operatieve zorgactiviteiten bevatten.
Regelgeving / beleid
| 2023 |
|---|
| Een parallel zorgtraject met eenzelfde diagnosetypering mag worden geopend indien sprake is van een dubbelzijdige aandoening waarbij binnen de looptijd van een subtraject aan beide zijde een zorgactiviteit wordt uitgevoerd die voorkomt in bijlage 1 bij het registratieaddendum (42- dagenregel zorgactiviteiten). De combinatie van diagnosen mag hierbij niet voorkomen in de 'Diagnose Combinatie Tabel' (bijlage bij deze regeling).
2023: NR/REG-2306a art.5 lid 4b |
| 2022 |
|---|
| Een parallel zorgtraject met eenzelfde diagnosetypering mag worden geopend indien sprake is van een dubbelzijdige aandoening waarbij binnen de looptijd van een subtraject aan beide zijde een zorgactiviteit wordt uitgevoerd die voorkomt in bijlage 1 bij het registratieaddendum (42- dagenregel zorgactiviteiten). De combinatie van diagnosen mag hierbij niet voorkomen in de diagnose-combinatietabel (bijlage 6).
2022: NR/REG-2207a art. 1 dd, ee, art. 4 lid 1, 2 en 3, art. 5, art. 16 lid 1, 2 en 3, art. 19 lid 1b, 1c, 1d, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 16 en 17, art. 33 lid 4, 7, 8, 9, 10, 11, 12 en 13, art. 36 lid 1m en 1n |
Wijzigingen ten opzichte van voorgaand jaar
Er zijn geen wijzigingen aan deze norm ten opzichte van vorig Handreiking jaar.
Interpretaties
De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:
- T/m 2020: Indien een subtraject met medicinale oncologische behandeling de afsluitregel 1.0000.1 of 1.0000.11 heeft, of een zorgactiviteit uit groep 3 t/m 10 bevat die leidt tot één van deze afsluitregels, en ter voorbereiding op een stamceltransplantatie plaatsvindt (afsluitregel 2.0000.1), wordt het parallelle subtraject (stamceltransplantatietraject met dezelfde diagnose) niet gesignaleerd. Vanaf 2021: Er wordt niet gesignaleerd bij DBC's met dezelfde diagnose als één van deze DBC's zorgactiviteiten bevat die afleiden tot afsluitregel 2.0000.1 groep 1 en 4 (fase 1 van stamceltherapie). Ook wordt een traject voor stamceltransplantatie (met zorgactiviteiten die afleiden tot afsluitregel 2.0000.1) niet gesignaleerd als dit parallel is aan een subtraject met zorgactiviteiten voor de BRCA1 studie of zorgactiviteiten die afleiden tot afsluitregel 1.0000.11 (skion). Vanaf 01-01-222: Er wordt niet gesignaleerd bij DBC's met dezelfde diagnose als één van deze DBC's de zorgactiviteit voor immuun effectorceltherapie in de screeningfase bevat.
- Lege en openstaande subtrajecten worden door ValueCare niet meegenomen. Mochten deze subtrajecten alsnog gevuld raken of gesloten worden, dan komen ze automatisch in het (volgende) boekjaar terecht. DBC's waaraan alleen DWGM's gekoppeld zijn, worden gezien als lege DBC's.
- De Handreiking spreekt bij het 'Advies voor controleren' niet expliciet over dubbelzijdige aandoeningen. Daarom wordt, in lijn met de Handreiking, gecontroleerd of beide subtrajecten een operatieve verrichting bevatten en wordt dus niet specifiek naar dubbelzijdigheid gekeken.
- Let op: De goedgekeurde acties op de N0527 dienen ook getoetst te worden op de voorwaarden van de deelwaarneming. Zie tekst Handreikingsdocument: DBC subtrajecten uit de data-analyse hoeven niet in de deelwaarneming meegenomen te worden, indien deze al tijdens de beoordeling van de data-analyse op risico’s A,B en C uit de deelwaarneming zijn gecontroleerd.
- Handmatig genegeerde acties dienen ook beoordeeld te worden op de deelwaarnemingscriteria, deze stromen niet in op de deelwaarneming. (Deelwaarnemingen N0622 en N0624).
- Bij ziekenhuizen die deelnemen aan de Handreiking worden alleen acties getoond als zowel het gesignaleerde subtraject als het parallelle subtraject reeds gefactureerd zijn, in lijn met het Addendum Handreiking 2020. Bij ziekenhuizen die niet deelnemen aan de Handreiking is er geen aanvullende eis wat betreft gefactureerde subtrajecten.
Programmeerbare norm
Er is sprake van “Onterecht een parallel subtraject geregistreerd (N0527-HR2023)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) Alle niet-lege parallelle subtrajecten met ZT11 en ZT21 | ||
|---|---|---|
 | ||
|
2) De subtrajecten zitten in scope controle of handreikingsjaar | ||
| ||
|
3) De diagnoses van de parallelle subtrajecten zijn gelijk en komen niet voor op de diagnosecombinatie tabel en hebben niet beide een operatieve zorgactiviteit, tenzij een van de subtrajecten een vervolgtraject is van een operatief subtraject, én het niet operatieve subtraject bevat geen zorgactiviteiten in de periode dat deze parallel loopt met het operatieve subtraject | ||
| ||
|
4) Er is geen sprake van een combinatie van medicinale oncologische behandeling (afsluitregel 1.0000.1 of 1.0000.11) en stamceltransplantatie (afsluitregel 2.0000.1) | ||
Logica: 1 en 2 en 3 en 4
Berekening financiële impact
De impact bij parallelliteit wordt bepaald door de gesignaleerde DBC te crediteren en de verrichtingen over te hevelen naar de eerst genoemde DBC uit de toelichting.