Risicocontrole - Onverzekerde zorg declareren als verzekerde zorg (N8501)

Behoort tot Normenkader ValueCare

1. Ziekenhuizen Risicocontroles

Samenvatting

Het is niet toegestaan om zorgactiviteiten die onverzekerde zorg zijn te declareren als verzekerde zorg.

Regelgeving / beleid

2025

Een declaratie van een dbc-zorgproduct vermeldt minimaal de volgende gegevens: Dbc-declaratiecode. Een 6-cijferige code die het zorgproduct en het gereguleerde tarief of de afgesproken prijs van het dbc-zorgproduct weergeeft. In het gereguleerde segment wordt aan elk dbc-zorgproduct een dbc-declaratiecode uit de NZa-tariefgroep 14 (verzekerde of mogelijk verzekerde zorg) en 16 (niet verzekerde zorg) gekoppeld. Aan elk dbc-zorgproduct in het vrije segment wordt een dbc-declaratiecode uit de NZa-tariefgroep 15 (verzekerde of mogelijk verzekerde zorg) en/of 17 (niet verzekerde zorg) gekoppeld. 2025: Regeling medisch-specialistische zorg 2025 art. 36 lid 1e De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, is verantwoordelijk voor het vaststellen of er bij de behandeling van een patiënt aan de medische indicatievereisten wordt voldaan op basis van de Zorgverzekeringswet. Daarnaast is hij/zij ook verantwoordelijk om dit op een juiste wijze vast te leggen bij de registratie van de zorgactiviteit. 2025: Regeling medisch-specialistische zorg 2025 art. 23 lid 1 Kleuring zorgactiviteiten In de Zorgactiviteiten Tabel leidt het toekennen van aanspraakcodes tot een onderscheid in drie soorten zorgactiviteiten: Oranje zorgactiviteiten. Deze hebben een aanspraakcode met een code in de 26xx- of 27xx-range, wat betekent dat deze zorg alleen onder bepaalde voorwaarden in het basispakket valt. Voor deze zorg moet de zorgaanbieder aangeven of aan de medische indicatie vereisten wordt voldaan. Rode zorgactiviteiten. Deze hebben een aanspraakcode met een code in de 16xx-range, wat betekent dat deze zorg uitgesloten is van vergoeding uit het basispakket. Groene zorgactiviteiten. Dit zijn zorgactiviteiten die geen oranje of rode aanspraakcode toegekend hebben gekregen, wat betekent dat deze zorg in de regel onder de basisverzekering valt. Meestal gaat het om verzekerde basiszorg, maar dit is niet altijd het geval. Het ZIN heeft namelijk niet bij alle medisch-specialistische zorg die in de praktijk wordt verricht en die met dbc's/za’s wordt gedeclareerd, beoordeeld of deze onder de basisverzekering valt. Onder de groene verrichtingen bevinden zich dus ook nog ongekleurde verrichtingen. Dat hangt samen met het feit dat voor de msz een zogenoemd open systeem van verzekeringsaanspraken bestaat. Mocht er twijfel bestaan of bepaalde zorg onder de te verzekeren prestaties valt, dan kunt u voor meer informatie terecht bij het ZIN 2025: Handleiding dbc-systematiek v20210923 p. 58

2026

Een declaratie van een dbc-zorgproduct vermeldt minimaal de volgende gegevens: Dbc-declaratiecode. Een 6-cijferige code die het zorgproduct en het gereguleerde tarief of de afgesproken prijs van het dbc-zorgproduct weergeeft. In het gereguleerde segment wordt aan elk dbc-zorgproduct een dbc-declaratiecode uit de NZa-tariefgroep 14 (verzekerde of mogelijk verzekerde zorg) en 16 (niet verzekerde zorg) gekoppeld. Aan elk dbc-zorgproduct in het vrije segment wordt een dbc-declaratiecode uit de NZa-tariefgroep 15 (verzekerde of mogelijk verzekerde zorg) en/of 17 (niet verzekerde zorg) gekoppeld. 2026: Regeling medisch-specialistische zorg 2026 art. 36 lid 1e De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, is verantwoordelijk voor het vaststellen of er bij de behandeling van een patiënt aan de medische indicatievereisten wordt voldaan op basis van de Zorgverzekeringswet. Daarnaast is hij/zij ook verantwoordelijk om dit op een juiste wijze vast te leggen bij de registratie van de zorgactiviteit. 2026: Regeling medisch-specialistische zorg 2026 art. 23 lid 1 Kleuring zorgactiviteiten In de Zorgactiviteiten Tabel leidt het toekennen van aanspraakcodes tot een onderscheid in drie soorten zorgactiviteiten: Oranje zorgactiviteiten. Deze hebben een aanspraakcode met een code in de 26xx- of 27xx-range, wat betekent dat deze zorg alleen onder bepaalde voorwaarden in het basispakket valt. Voor deze zorg moet de zorgaanbieder aangeven of aan de medische indicatie vereisten wordt voldaan. Rode zorgactiviteiten. Deze hebben een aanspraakcode met een code in de 16xx-range, wat betekent dat deze zorg uitgesloten is van vergoeding uit het basispakket. Groene zorgactiviteiten. Dit zijn zorgactiviteiten die geen oranje of rode aanspraakcode toegekend hebben gekregen, wat betekent dat deze zorg in de regel onder de basisverzekering valt. Meestal gaat het om verzekerde basiszorg, maar dit is niet altijd het geval. Het ZIN heeft namelijk niet bij alle medisch-specialistische zorg die in de praktijk wordt verricht en die met dbc's/za’s wordt gedeclareerd, beoordeeld of deze onder de basisverzekering valt. Onder de groene verrichtingen bevinden zich dus ook nog ongekleurde verrichtingen. Dat hangt samen met het feit dat voor de msz een zogenoemd open systeem van verzekeringsaanspraken bestaat. Mocht er twijfel bestaan of bepaalde zorg onder de te verzekeren prestaties valt, dan kunt u voor meer informatie terecht bij het ZIN 2026: Handleiding dbc-systematiek v20210923 p. 58

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Middels een parameter  (N8501_AANSPRAAKCODES) is instelbaar welke aanspraakcodes meegenomen worden. Alleen de eerste twee cijfers van de ingevoerde codes worden meegenomen in de selectie. Standaard zijn dit 16, 26 en 27.
2. Middels een parameter (N8501_AANSPRAAKCODES_UITSLUITEN) kunnen er aanspraakcodes uitgesloten worden. Standaard worden er geen aanspraakcodes uitgesloten.
3. Middels een parameter (N8501_ZORGACTIVITEITEN) kan ingesteld worden op welke zorgactiviteiten gesignaleerd dient te worden binnen deze risicocontrole. Deze parameter neemt alleen zorgactiviteiten mee als deze binnen de aanspraakcodes zoals ingevoerd in N8501_AANSPRAAKCODES vallen en niet uitgesloten worden middels N8501_AANSPRAAKCODES_UITSLUITEN.
4. Middels een parameter (N8501_THEMA_BIJLAGE_8) kan ingesteld worden op welke thema's uit bijlage 8 van de Handreiking gesignaleerd dient te worden. Deze thema's zijn: ANESTHESIE, TISSUE EXPANDER, BOTULINETOXINE, EMBOLISATIE of TROMBOLYSE. Let op: de inrichting van deze signalering is conform de Handreikingsbijlage, er wordt geen rekening gehouden met aanspraakcodes zoals ingevuld in een van de beschikbare parameters (N8501_AANSPRAAKCODES en N8501_AANSPRAAKCODES_UITSLUITEN). Wanneer men op bepaalde thema's alle betreffende zorgactiviteiten wil signaleren, zonder beperkingen op bijvoorbeeld diagnose of specialisme, dan raden wij aan om parameter N8501_ZORGACTIVITEITEN te gebruiken. Deze parameters houdt wel rekening met de vulling van de parameters op aanspraakcodes.
5. Middels een parameter (N8501_ALLEEN_ZP_AANSPRAAKBEPERKING) kan ingesteld dat alleen zorgproducten met een aanspraakbeperking gesignaleerd moeten worden, de zogenaamde paarse knopen. Standaard worden alle zorgproducten gesignaleerd met en zonder paarse knoop.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Risicocontrole - Onverzekerde zorg declareren als verzekerde zorg (N8501)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1a) Zorgactiviteiten met aanspraakcode (16, 26 en 27) gekoppeld aan een DBC EN Ingesteld zijn middels parameter N8501_ZORGACTIVITEITEN	1b) Zorgactiviteiten die geïncludeerd zijn in het thema van bijlage 8 zoals ingesteld middels parameter N8501_THEMA_BIJLAGE_8

Logica: 1a en/of 1b

Berekening financiële impact

De onverzekerde zorgactiviteit wordt verwijderd. Zie Berekening financiële impact - Verschil in waarde subtrajecten na verwijderen onterechte zorgactiviteit.