Hoofdbehandelaarschap gGGZ, directe tijd en bevoegdheid, Privaat (N6213)
Referentienummer: N6213
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2016: A - 2.2
Behoort tot Normenkader
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat de initiële DBC direct patiëntgebonden tijd bevat van een bevoegde hoofdbehandelaar conform de contractafspraken of polisvoorwaarden. Dit gaat nadrukkelijk ook om aanvullende eisen (bijvoorbeeld MDO, inzet hoofdbehandelaar bij een specifiek deelgebied en/of klinische opname).
Deze doelstelling is gericht op: Private (on)juistheid
Relevante wet- en regelgeving
NR/CU-565, pagina 4
1.3 Begripsbepaling
n. Hoofdbehandelaar: de hoofdbehandelaars in de gespecialiseerde GGZ zijn BIG-geregistreerd en hebben een GGZ-specifieke opleiding gevolgd te weten: psychiater, klinisch psycholoog, klinisch neuropsycholoog, psychotherapeut, specialist ouderengeneeskunde, verslavingsarts in profielregister KNMG, klinisch geriater, verpleegkundig specialist GGZ en GZ-psycholoog. De minister heeft deze beroepen aangewezen als hoofdbehandelaar.
Het is verzekeraars toegestaan de lijst van toegestane hoofdbehandelaars te beperken in het kader van private afspraken. Onder private afspraken vallen de inkoopvoorwaarden en addenda met afspraken over de beroepen inclusief aanvullende voorwaarden gerelateerd aan de beroepen. De eventuele aanvullende inkoopvoorwaarden over verdeling van tijdsbesteding tussen hoofdbehandelaar en medebehandelaren worden niet meegenomen.
Mocht u met één of meerdere zorgverzekeraars geen contract hebben voor het jaar 2016, dan gelden voor deze DBC’s de afspraken uit de polisvoorwaarden.
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
- Alle DBC’s
- Waarbij het zorgtype niet is 2xx of 301.
- Waarbij DBC’s waarvan de primaire diagnose is gewijzigd als de cliënt al in een behandeltraject zit uitgesloten dienen te worden. Hierbij moet ook gekeken worden naar DBC's gestart voor 2016.
Controlemethodiek
Data-analyse
Toelichting op data-analyse
Als uitgangspunt gelden de private voorwaarden, zie voor de definitie het toetsingskader. Licht in het verantwoordingsdocument bij dit controlepunt toe welke aanvullende voorwaarden u per zorgverzekeraar heeft getoetst én op welke wijze u dit heeft getoetst. Hierbij dient u gebruik te maken van Bijlage 5 - A-2.2 Hoofdbehandelaren gGGZ tabellen.xlsx. Bij vragen over de toetsing van deze voorwaarden kunt u deze tijdens de uitvoering van het onderzoek bespreken met de reviewende zorgverzekeraar.
Uit te voeren data-analyse:
1. U voert een data-analyse uit op directe tijd geschreven door een van de volgende beroepen:
- 1. Psychiater
- 2. Klinisch Psycholoog
- 3. Verpleegkundig specialist ggz
- 4. Psychotherapeut
- 5. GZ-Psycholoog
- 6. Verslavingsarts KNMG
- 7. Klinisch neuropsycholoog
- 8. Klinisch geriater
- 9. Specialist ouderengeneeskunde
Als één van deze beroepen géén directe tijd heeft geschreven, valt de betreffende DBC uit als onrechtmatig conform A-2.1.
2. Indien de hoofdbehandelaar niet gelijk is aan de klinisch psycholoog of psychiater, voert u een aanvullende data-analyse uit op de voorwaarden die gelden voor deze hoofdbehandelaar zoals beschreven in uw private voorwaarden, zie voor de definitie het toetsingskader.
Als niet wordt voldaan aan de betreffende voorwaarden of de genoemde uitzonderingen is de DBC privaat onjuist.
Toetsingskader
De DBC is privaat juist wanneer binnen de DBC directe tijd door een bevoegd hoofdbehandelaar is geschreven die voldoet aan de private afspraken met de individuele zorgverzekeraars én voldoet aan de overige voorwaarden zoals beschreven in de private afspraken, bijvoorbeeld maar niet uitsluitend:
- Aantonen van het voldoen aan de MDO-voorwaarde in de DBC van de verzekerde door:
- tijdregistratie op activiteitcode act_7.3 (Interne patiëntbespreking [MDO]) door hoofdbehandelaar enerzijds en psychiater of klinisch psycholoog (of psychotherapeut afhankelijk van verzekeraar zie tabel in Bijlage 5
- A-2.2 Hoofdbehandelaren gGGZ tabellen.xlsx) anderzijds
of
- gelijktijdige tijdregistratie betreffende dezelfde activiteit tussen hoofdbehandelaar enerzijds en psychiater of klinisch psycholoog (of psychotherapeut afhankelijk van verzekeraar zie tabel in Bijlage 5 - A-2.2 Hoofdbehandelaren gGGZ tabellen.xlsx) anderzijds
In Bijlage 5 - A-2.2 Hoofdbehandelaren gGGZ tabellen.xlsx zijn de vertaling van de standaardcontracten en de polisvoorwaarden per zorgverzekeraar opgenomen. Indien de voorwaarden uit het Model Kwaliteitsstatuut ruimer zijn dan deze private afspraken, mogen deze voorwaarden worden toegepast. Deze verruimingen zijn door de zorgverzekeraars ook vertaald in de tabel in Bijlage 5 - A-2.2 Hoofdbehandelaren gGGZ tabellen.xlsx. Deze verruimingen zijn tot stand gekomen na de gedane handreiking als gevolg van het Zelfonderzoek cGGZ 2015. Destijds is toegezegd dat daar waar de voorwaarden uit het Model Kwaliteitsstatuut ruimer is dan de private voorwaarden, deze ook toegepast mogen worden.
Als uw afspraken afwijken van de tabel in bijlage 5, vragen we u dit inzichtelijk te maken in het verantwoordingsdocument.
Definities relevante terminologie
- Bevoegd hoofdbehandelaar
- Direct patiëntgebonden tijd
- MDO-voorwaarden
Interpretaties
De volgende deelgebieden zijn gedefinieerd:
- Dementie: diagnose hoofdgroep 'Dementie'
- Verslaving: diagnose hoofdgroep 'Aan alcohol gebonden stoornis' of 'Overige aan een middel gebonden stoornissen'
- Ouderen: leeftijd > 65
MDO is geïnterpreteerd als:
- Indirecte tijd geregistreerd door een hoofdbehandelaar die bevoegd is om het MDO voor te zitten. Per verzekeraar kan dit verschillen, maar de psychiater en de klinisch psycholoog zijn altijd toegestaan.
Zorgtype crisis:
- Bij zorgtype crisis, is er geen behandeling. Wijziging van diagnose hier niet van toepassing.
Programmeerbare norm
Er is sprake van “Hoofdbehandelaarschap gGGZ, directe tijd en bevoegdheid, Privaat (N6213)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) Alle DBC's geopend in het betreffende jaar |
|---|
 |
|
2) DBC zorgtype ongelijk aan: 147, 2xx of 301 |
|
|
3) DBC is geen initiële DBC gestart volgend op een zorgtraject met een andere primaire diagnose binnen dezelfde inschrijving (Hier worden DBC's gestart vóór 2016 ook meegenomen) |
|
|
|---|---|
|
4) IInitiële DBC (zorgtype 1xx) is privaat onjuist wanneer niet voldaan is aan de inkoopafspraken met de betreffende verzekeraar met betrekking tot het schrijven van directe tijd door een privaat toegestane hoofdbehandelaar en eventuele aanvullende voorwaarden (bijv deelgebied) |
5) Crisis-DBC met verblijf (zorgtype 302) is privaat onjuist wanneer niet voldaan is aan de inkoopafspraken met de betreffende verzekeraar met betrekking tot het schrijven van directe tijd door een privaat toegestane hoofdbehandelaar en eventuele aanvullende voorwaarden (bijv deelgebied) |
| Controlemassa bepaald door data-analyse | |
| Uitkomst data-analyse |
Logica: 1 en 2 en 3 en (4 of 5)
Berekening financiële impact
- De financiële impact betreft de waarde van de gehele DBC’s die niet voldoen aan de private norm. Zie het controleplan voor meer toelichting over afwikkeling private afspraken.
- Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau