Zorgvraagtypering sluit niet aan bij setting (N2935)

Behoort tot Normenkader ValueCare

Zorgprestatiemodel

1. GGZ Rechtmatigheid -  Zorgvraagtypering en overige controles

Samenvatting

Deze controle controleert of de combinatie van zorgvraagtypering en setting binnen een zorgtraject is toegestaan volgens de afspraken met de verzekeraar.

Regelgeving / beleid

Huidig (geldig vanaf 01-01-2026)

Prestaties die we niet of onder voorwaarden inkopen Wij hebben keuzes gemaakt in welke zorg wij wel, niet of deels inkopen. Concentratie en spreiding is één van de redenen om tot deze keuzes te komen. Daarom kopen wij sommige zorg en/of prestaties niet (bij elke zorgaanbieder) in. Het betreft de volgende prestaties: Zorgvraagtype 1 en 2 vergoeden wij niet in de klinische of hoogspecialistische setting. Zilveren Kruis Inkoopbeleid GGZ 2026 Vergoedingen voor zorgvraagtypen 1, 2 en 3 Zorgvraagtypen 1 en 2 betalen we maximaal uit conform het monodisciplinaire tarief (setting 1 of 2)* Zorgvraagtype 3 betalen we maximaal uit conform het multidisciplinaire tarief (setting 3)* Verblijfsprestaties bij zorgvraagtypen 1, 2, en 3 betalen we maximaal uit conform het overeengekomen tarief van verblijfszwaarte A* * De diagnoses middel-gerelateerde stoornis en verslavingsstoornis worden hierbij geëxcludeerd Vergoedingen voor zorgvraagtypen VGZ

Controlemassa

De controlemassa is als volgt bepaald:

1. Alle ZPM-GGZ zorgtrajecten waar een behandelconsult of klinische verblijfsdag heeft plaatsgevonden op het zorgtraject.

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

• Deze controle signaleert de volgende zorgvraagtyperingen (Beschrijving zorgvraagtypen GGZ) :
  • ZVT 1: Psychische aandoening - lichte problematiek
  • ZVT 2: Psychische aandoening - lichte problematiek met grotere zorgvraag
  • ZVT 3: Psychische aandoening - matige problematiek
• De volgende settings worden gebruikt binnen het zorgprestatiemodel:
  • S01: Ambulant – kwaliteitsstatuut sectie II
  • S02: Ambulant – kwaliteitsstatuut sectie III – monodisciplinair
  • S03: Ambulant – kwaliteitsstatuut sectie III – multidisciplinair
  • S04: Outreachend
  • S05: Klinisch (exclusief forensische en beveiligde zorg)
  • S06: Forensische en beveiligde zorg – niet-klinisch of ambulant
  • S07: Forensische en beveiligde zorg – klinisch
  • S08: Hoogspecialistisch (ambulant en klinisch, met contractvoorwaarde)

Instelbaar

• Cliënten met een middel-gerelateerde stoornis of een verslavingsstoornis en deze verzekeraar worden uitgesloten: worden bij geen enkele verzekeraar uitgesloten (standaard)
• Uitgeschreven cliënten worden uitgesloten op deze controle: Nee (standaard).
• Bij zorgvraagtypering 1 worden de volgende settings gesignaleerd: S03, S04, S05, S06, S07, S08 (standaard)
• Bij zorgvraagtypering 2 worden de volgende settings gesignaleerd: S03, S04, S05, S06, S07, S08 (standaard)
• Bij zorgvraagtypering 3 worden de volgende settings gesignaleerd: S04, S05, S06, S07, S08 (standaard)
• Alleen lopende periodes worden gesignaleerd: Nee (standaard)
• Het is instelbaar om bepaalde inkoopcombinaties te signaleren Alles (standaard).
• Periodes met een einddatum na deze datum worden gecontroleerd: 01-01-2025 (standaard)

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Zorgvraagtypering sluit niet aan bij setting (N2935)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle periodes binnen zorgtrajecten waarin cliënt ZVT 1, 2 of 3 heeft.
2) Binnen deze periode heeft client een periode niet de juiste setting (instelbaar) voor de zorgvraagtypering

Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact

De financiële impact is de som van de onrechtmatige prestaties binnen een bepaalde periode.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.