Prestatie met een verwijsbrief ouder dan 9 maanden (N2114)

Behoort tot Normenkader ValueCare

GGZ Horizontaal Toezicht

1. GGZ Horizontaal Toezicht

GGZ Rechtmatigheid - generalistische basis Geestelijke Gezondheidszorg

1. BGGZ 2019 - Verwijsregistratie
2. BGGZ 2018 - Verwijsregistratie
3. BGGZ 2017 - Verwijsregistratie

Samenvatting

Prestaties met een verwijsbrief ouder dan 9 maanden mogen niet aan de zorgverzekeraar gefactureerd worden.

Wet- en regelgeving

2017

2 In de onderhavige afspraken wordt steeds uitgegaan van een geldigheidsduur van de verwijzing van 9 maanden. Dit betekent dat binnen 9 maanden nadat de verwijzing is afgegeven het eerste patiëntcontact met de ggz-behandelaar moet hebben plaatsgevonden. Als dat niet is gebeurd en er is nog wel behoefte aan ggz, is hiervoor een nieuwe verwijzing nodig. Als de patiënt is behandeld in de gespecialiseerde ggz en er wordt door de betreffende zorgaanbieder geen vervolg-DBC geopend, maar een product ‘chronisch’ in de generalistische basis-ggz, is hiervoor geen verwijzing nodig (namelijk er is continuïteit van zorg). Als binnen de generalistische basis-ggz na het sluiten van een zorgproduct, een (nieuw) zorgproduct ‘chronisch’ wordt geopend voor de vervolgbehandeling van dezelfde problematiek bij dezelfde zorgaanbieder, is eveneens geen nieuwe verwijzing nodig. De regiebehandelaar van de patiënt doet hiervan wel (steeds) binnen 30 dagen een melding aan de huisarts met een inhoudelijke onderbouwing en zorgt ervoor dat deze melding met inhoudelijke onderbouwing wordt opgenomen in het patiëntendossier.  Bron: Afspraken verwijzing Geestelijke gezondheidszorg (pg. 2)

2018

2 In de onderhavige afspraken wordt steeds uitgegaan van een geldigheidsduur van de verwijzing van 9 maanden. Dit betekent dat binnen 9 maanden nadat de verwijzing is afgegeven het eerste patiëntcontact met de ggz-behandelaar moet hebben plaatsgevonden. Als dat niet is gebeurd en er is nog wel behoefte aan ggz, is hiervoor een nieuwe verwijzing nodig. Als de patiënt is behandeld in de gespecialiseerde ggz en er wordt door de betreffende zorgaanbieder geen vervolg-DBC geopend, maar een product ‘chronisch’ in de generalistische basis-ggz, is hiervoor geen verwijzing nodig (namelijk er is continuïteit van zorg). Als binnen de generalistische basis-ggz na het sluiten van een zorgproduct, een (nieuw) zorgproduct ‘chronisch’ wordt geopend voor de vervolgbehandeling van dezelfde problematiek bij dezelfde zorgaanbieder, is eveneens geen nieuwe verwijzing nodig. De regiebehandelaar van de patiënt doet hiervan wel (steeds) binnen 30 dagen een melding aan de huisarts met een inhoudelijke onderbouwing en zorgt ervoor dat deze melding met inhoudelijke onderbouwing wordt opgenomen in het patiëntendossier.  Bron: Afspraken verwijzing Geestelijke gezondheidszorg (pg. 2)

2019

In de onderhavige afspraken wordt steeds uitgegaan van een geldigheidsduur van de verwijzing van 9 maanden. Dit betekent dat binnen 9 maanden nadat de verwijzing is afgegeven het eerste patiëntcontact met de ggz-behandelaar moet hebben plaatsgevonden. Als dat niet is gebeurd en er is nog wel behoefte aan ggz, is hiervoor een nieuwe verwijzing nodig. Als de patiënt is behandeld in de gespecialiseerde ggz en er wordt door de betreffende zorgaanbieder geen vervolg-DBC geopend, maar een product ‘chronisch’ in de generalistische basis-ggz, is hiervoor geen verwijzing nodig (namelijk er is continuïteit van zorg). Als binnen de generalistische basis-ggz na het sluiten van een zorgproduct, een (nieuw) zorgproduct ‘chronisch’ wordt geopend voor de vervolgbehandeling van dezelfde problematiek bij dezelfde zorgaanbieder, is eveneens geen nieuwe verwijzing nodig. De regiebehandelaar van de patiënt doet hiervan wel (steeds) binnen 30 dagen een melding aan de huisarts met een inhoudelijke onderbouwing en zorgt ervoor dat deze melding met inhoudelijke onderbouwing wordt opgenomen in het patiëntendossier.  Bron: Afspraken verwijzing Geestelijke gezondheidszorg (pg. 2)

2020

De regiebehandelaar van een cliënt in de GB-GGZ en/of de G-GGZ kan, als deze van oordeel is dat behandeling in de G-GGZ respectievelijk de GB-GGZ plaats moet vinden, rechtstreeks doorverwijzen naar de GB-GGZ respectievelijk de G-GGZ, omdat het in dit geval niet om een initiële verwijzing gaat. De mogelijkheid tot doorverwijzen geldt ook tussen instellingen. In Gespecialiseerde GGZ (G-GGZ) is een aantoonbare verwijzing nodig: Bij de start van diagnostiek en behandeling Bij een terugval van dezelfde zorgaanvraag na 365 dagen In de Generalistische Basis GGZ (GB-GGZ) is en aantoonbare verwijzing nodig: Bij de start van diagnostiek en behandeling Na het verstrijken van 365 dagen (m.u.v. de prestatie chronisch) Bij een nieuwe zorgvraag Een doorverwijzing is een aansluitend vervolg op een eerder gestart GGZ-traject. Indien sprake is van een doorverwijzing, dan geldt overeenkomstig de “Landelijke samenwerkingsafspraken tussen huisarts, generalistische basis GGZ en gespecialiseerde GGZ (LGA)”2, dat de huisarts, bij cliënten die langer dan een half jaar in zorg zijn bij de GGZ (mits de cliënt hiervoor toestemming geeft), minimaal elk jaar een voortgangsverslag ontvangt. De melding aan de huisarts moet dus binnen één jaar (365 dagen) worden gedaan. Er is dan geen nieuwe verwijzing van de huisarts noodzakelijk. Uitsluitend de volgende routes worden erkend als “doorverwijzing”: Cliënt komt uit justitieel traject (DBBC) Cliënt is in behandeling bij de aanbieder en zet behandeling direct voort na het beëindigen van de Wlz-indicatie. De Wlz-indicatie wordt gezien als verwijzing. Cliënt komt uit de Jeugdwet Vervolg in een initiële DBC na start behandeling binnen crisis-DBC GB-GGZ naar G-GGZ (of vice-versa) Tussen GGZ-aanbieders doorverwijzen (onafhankelijk of dit G-GGZ of GB-GGZ betreft) De van toepassing zijnde situatie moet blijken uit het dossier van de cliënt. 2020: Verwijsafspraken GGZ

2021

De regiebehandelaar van een cliënt in de GB-GGZ en/of de G-GGZ kan, als deze van oordeel is dat behandeling in de G-GGZ respectievelijk de GB-GGZ plaats moet vinden, rechtstreeks doorverwijzen naar de GB-GGZ respectievelijk de G-GGZ, omdat het in dit geval niet om een initiële verwijzing gaat. De mogelijkheid tot doorverwijzen geldt ook tussen instellingen. In Gespecialiseerde GGZ (G-GGZ) is een aantoonbare verwijzing nodig: Bij de start van diagnostiek en behandeling Bij een terugval van dezelfde zorgaanvraag na 365 dagen In de Generalistische Basis GGZ (GB-GGZ) is en aantoonbare verwijzing nodig: Bij de start van diagnostiek en behandeling Na het verstrijken van 365 dagen (m.u.v. de prestatie chronisch) Bij een nieuwe zorgvraag Een doorverwijzing is een aansluitend vervolg op een eerder gestart GGZ-traject. Indien sprake is van een doorverwijzing, dan geldt overeenkomstig de “Landelijke samenwerkingsafspraken tussen huisarts, generalistische basis GGZ en gespecialiseerde GGZ (LGA)”2, dat de huisarts, bij cliënten die langer dan een half jaar in zorg zijn bij de GGZ (mits de cliënt hiervoor toestemming geeft), minimaal elk jaar een voortgangsverslag ontvangt. De melding aan de huisarts moet dus binnen één jaar (365 dagen) worden gedaan. Er is dan geen nieuwe verwijzing van de huisarts noodzakelijk. Uitsluitend de volgende routes worden erkend als “doorverwijzing”: Cliënt komt uit justitieel traject (DBBC) Cliënt is in behandeling bij de aanbieder en zet behandeling direct voort na het beëindigen van de Wlz-indicatie De Wlz-indicatie wordt gezien als verwijzing Cliënt komt uit de Jeugdwet Vervolg in een initiële DBC na start behandeling binnen crisis-DBC GB-GGZ naar G-GGZ (of vice-versa) Tussen GGZ-aanbieders doorverwijzen (onafhankelijk of dit G-GGZ of GB-GGZ betreft) De van toepassing zijnde situatie moet blijken uit het dossier van de cliënt. 2021: Verwijsafspraken GGZ

Interpretaties

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Prestatie met een verwijsbrief ouder dan 9 maanden (N2114)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Prestatie geopend in betreffend jaar
2) Prestatiecode is ongelijk aan 180005 (onvolledig behandeltraject) en 180004 (chronische prestatie) is geen vervolg op een SGGZ-product of een BGGZ-product
3) Startdatum van de prestatie is > 9 maanden na verwijsdatum

Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact

De financiële impact wordt bepaald door de prestatie met een ongeldige verwijsbrief te verwijderen. De financiële impact is de waarde van de prestatie.