DBC zonder melding huisarts bij terugval of spoedeisende zorg of WvGGZ (N2022)

Behoort tot Normenkader ValueCare

GGZ Horizontaal Toezicht

1. GGZ Horizontaal Toezicht

GGZ Rechtmatigheid - Specialistische Geestelijke Gezondheidszorg

1. SGGZ 2021 - Verwijsregistratie
2. SGGZ 2020 - Verwijsregistratie

Samenvatting

Voorafgaand aan de behandeling moet aantoonbaar zijn dat verwijzing heeft plaatsgevonden. Uitzonderingen zijn: spoedzorg, start met crisis DBC, start met gedwongen opname, start met justitieel traject.

Voor deze uitzonderingen geldt dat er wel een melding moet zijn aan de huisarts. DBC's zonder melding aan de huisarts mogen niet gedeclareerd worden.

Wet- en regelgeving

Algemeen

De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts. Afspraak uniforme invulling publieke norm over de tijdigheid en de vorm van de verwijzing De hoofdnorm is dat er voorafgaand aan de behandeling aantoonbaar is (digitaal of schriftelijk) dat de verwijzing heeft plaatsgevonden. Binnen de marges van de publieke regelgeving zijn er (gelet op de circulaire van de NZa) uitzonderingen op de hoofdregel mogelijk. Een patiënt kan redelijkerwijs niet altijd vooraf door de eigen huisarts worden verwezen. Patiënt heeft niet altijd een eigen huisarts, of zit in een behandeltraject, waarvoor al eerder in de tijd een rechtsgeldige verwijzing heeft plaatsgevonden, en dit behandeltraject wordt aansluitend gecontinueerd. Partijen zijn het met elkaar eens dat in de volgende uitzonderingssituaties van de hoofdregel mag worden afgeweken. Als er sprake is van zo’n situatie moet in het patiëntendossier toetsbaar worden vastgelegd dat er sprake is van de betreffende situatie. a. Spoedzorg- Er is in deze situatie geen sprake van crisiszorg, maar de patiëntsituatie is zo ernstig dat de start van de behandeling uit medisch noodzakelijk oogpunt niet kan worden uitgesteld tot na ontvangst van een verwijsbrief. Onderliggend hierbij zijn de specifieke context van het geval en de algemeen geldende kwaliteitsnormen uit de Wet BIG en de Kwaliteitswet zorginstellingen (waar de inspectie toezicht op houdt), die aan uitstel van de zorgverlening in de weg kunnen staan. De instelling doet een melding aan huisarts van deze noodsituatie en de start van de behandeling. Deze melding moet blijken uit het patiëntendossier en deze melding kan in samenhang met het patiëntendossier als een geldige verwijzing worden beschouwd. b. Gestart met Acute ggz/ crisis-DBC– daarna (dag)aansluitend vervolgbehandeling, verslaglegging in dossier en melding aan huisarts. Deze melding moet blijken uit het patiëntendossier en deze melding kan in samenhang met het patiëntendossier als een geldige verwijzing worden beschouwd. c. Gestart met gedwongen opname/behandeling, geleverd op basis van de Wet Verplichte GGZ – daarna (dag)aansluitend vrijwillig voortgezet, verslaglegging in dossier en melding aan huisarts. Deze melding moet blijken uit het patiëntendossier en deze melding kan in samenhang met het patiëntendossier als een geldige verwijzing worden beschouwd. d. Een terugval bij dezelfde zorgvraag binnen een jaar na afsluiten van de voorgaande DBC Meldingen aan de huisarts in de hiervoor genoemde situaties Voor de jaren 2020 en verder geldt dat in de regel binnen 30 dagen, doch uiterlijk binnen circa 60 dagen na één van bovenstaande gebeurtenissen (en de DBC al is gestart) door de ggz-instelling een bericht wordt verzonden aan de huisarts. (Bron: Plan van aanpak jaarrekeningen GGZ art. 4.2.2 en Verwijsafspraken Geestelijke gezondheidszorg)

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Vanaf 2020 wordt er voor alle DBC's, waarbij het zorgtraject aan onderstaande specificaties voldoet, in het patiëntendossier gecontroleerd of er een melding aan de huisarts heeft plaatsgevonden (bijv. geadministreerde terugkoppeling van de behandelaar aan de huisarts over intake en diagnostiek, of een schriftelijke vastlegging door de behandelaar van de verwijzing in het patiëntendossier op grond van telefonisch / e-mail contact met de verwijzer). Zorgtype 147 wordt uitgesloten van deze controle.Bij de volgende situaties wordt een terugkoppeling naar de huisarts verwacht: 

	Omschrijving
1.1	Als de inschrijving is gestart met spoedzorg (in de meeste ZIS-en is er een kenmerk ‘spoedzorg’)
2.1	Alle crisis DBC’s met zorgtype 303 (Crisis binnen budget), 304 (Crisis buiten budget), 305 (Crisis buiten budget - zorgaanbieder geen onderdeel van regioplan) en 306 (Crisis buiten budget - geen regioplan)
10.1	Bij elke exacerbatie. Deze herkennen wij aan zorgtype 204
11.1	Een DBC met een Voorbereiding zorgmachtiging (act 10.8)
11.2	DBC's met zorgtype 155, 156, 255, 256 of een registratie van een Crisismaatregel of Zorgmachtiging.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “DBC zonder melding huisarts bij terugval of spoedeisende zorg of WvGGZ (N2022)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle DBC's geopend in het betreffende jaar, waarbij sprake is van Spoedzorg 1.1 OF Start met crisis DBC 2.1 OF Exacerbatie (204) 10.1 OF Start van de zorg met een voorbereiding zorgmachtiging (act.10.8) 11.1 OF Start van de zorg met een Crisismaatregel of Zorgmachtiging (155,156,255,256) of registratie van een juridische maatregel 11.2
2) Er is geen verwijsbrief of huisartsenbrief aanwezig in de periode X dagen voor de startdatum van het zorgtraject tot X dagen na de begindatum van de DBC

Logica: 1 en 2