DBC Dyslexie waarbij behandeling niet is gestart tussen de 7 en 12 jaar (N1192)

Referentienummer: N1192

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles gGGZ 2014: 46

Behoort tot Normenkader

1. GGZ Zelfonderzoek 2014

Uitzondering

Dit controlepunt hoeft enkel uitgevoerd te worden indien uit controlepunt 17 is gebleken dat de aanbieder rechtmatig dyslexiezorg heeft gedeclareerd.

Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat de verzekerde bij de start van Dyslexie zorg tussen de 7 en 13 jaar oud is

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving

NR/CU-540
In de prestatiebeschrijving van dyslexiezorg (zie artikel 3 van de beleidsregel ‘Dyslexiezorg’) wordt gesproken over ‘kinderen van zeven jaar en ouder die basisonderwijs volgen’. Hier moet onder verstaan worden dat:

1. de initiële DBC altijd geopend dient te worden als het te behandelen kind zeven jaar of ouder is en basisonderwijs volgt.
2. indien het betreffende kind tijdens de behandeling dan wel tijdens de looptijd van de initiële DBC, de overstap maakt naar het voortgezet onderwijs, blijft een zorgaanbieder als bedoeld in artikel 5 gerechtigd de geleverde dyslexiezorg te registreren en te declareren met gebruikmaking van die initiële DBC. Een overstap naar het voortgezet onderwijs houdt dus niet noodzakelijkerwijs in, dat de dyslexiebehandeling moet worden gestopt en de reeds geopende DBC bijgevolg moet worden gesloten.
3. indien de maximale looptijd van de initiële DBC (365 dagen) is verstreken, het betreffende kind inmiddels de overstap heeft gemaakt naar het voortgezet onderwijs, en de behandelend zorgaanbieder desalniettemin van mening is, dat de lopende dyslexiebehandeling moet worden gecontinueerd, is die zorgaanbieder, mits behorend tot een van de categorieën genoemd in artikel 5 gerechtigd een vervolg DBC te openen en deze (na sluiting) te declareren.

Controlemassa

• Alle DBC’s
• De DBC’s vallen in de hoofdgroepgroepdiagnose 017

Onderzoeksmethodiek

Data-analyse

Toetsingskader

Indien de patiënt jonger was dan 7 jaar of ouder dan 12 jaar (geen basisonderwijs meer volgt) tijdens de startdatum van de initiële DBC, dan zijn álle DBC’s binnen het zorgtraject onrechtmatig.

LET OP: De leeftijd ouder dan 12 jaar wordt gebruikt om de query te bepalen. Bij twijfel kan uiteindelijk getoetst worden of de patiënt reeds het basisonderwijs verlaten had bij startdatum van de initiële DBC of nog niet.

Definities relevante terminologie

• Dyslexie

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “DBC Dyslexie waarbij behandeling niet is gestart tussen de 7 en 12 jaar (N1192)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) DBC’s geopend in het desbetreffende jaar
2) DBC valt in de hoofdgroepgroepdiagnose 017
3) De verzekerde is op startdatum DBC niet tussen de 7 en 13 jaar oud  (7 t/m 12)

	Controlemassa bepaald door data-analyse
	Uitkomst data-analyse

Logica: 1 en 2 en 3 

Financiële afwikkeling resultaten

• De financiële impact is de totale waarde van de DBC indien de patiënt ten tijde van de startdatum van de initiële DBC, het basisonderwijs reeds verlaten had óf de leeftijd van 7 nog niet bereikt had.
• De financiële impact wordt op micro-niveau gecorrigeerd