Deelwaarneming - Onverzekerde zorg declareren als verzekerde zorg - Anesthesie (N0776-HR2025)

Link naar Handreiking MSZ

Handreiking Rechtmatigheidscontroles 2023 MSZ - Controlepunt 12

Behoort tot Normenkader ValueCare

Ziekenhuizen Rechtmatigheid

1. Ziekenhuizen Rechtmatigheid - OK
2. Ziekenhuizen Rechtmatigheid - Versturen declaratie

Ziekenhuizen Handreiking

1. Ziekenhuizen Handreiking 2025 - Het vastleggen van een andere zorgactiviteit, die wel als verzekerde zorg wordt vergoed

Samenvatting

Het is niet toegestaan om zorgactiviteiten die onverzekerde zorg zijn te declareren als verzekerde zorg.

Regelgeving / beleid

2025

Aan elke dbc-zorgproductcode wordt een declaratiecode verbonden die binnen het gereguleerde segment aangeeft welk maximumtarief in rekening mag worden gebracht. De declaratiecode bestaat uit zes posities waarbij de eerste twee posities aangeven: of er sprake is van zorg binnen het gereguleerde of vrije segment; of de mogelijkheid bestaat tot aanspraak vanuit de Zvw-basisverzekering. Hierbij kan een declaratiecode 14xxxx of 15xxxx alsnog door de zorgverzekeraar worden afgewezen voor vergoeding. Het oordeel van de zorgverzekeraar of het Zorginstituut is leidend als het gaat om de aanspraak. Meer informatie hierover is te vinden in de Handleiding dbc-systematiek. Zie tabel 1 voor een verdeling van de eerste twee posities van de declaratiecode. 2025: Beleidsregel prestaties en tarieven medisch-specialistische zorg 2025 art. 5 lid 9

2024

Aan elke dbc-zorgproductcode wordt een declaratiecode verbonden die binnen het gereguleerde segment aangeeft welk maximumtarief in rekening mag worden gebracht. De declaratiecode bestaat uit zes posities waarbij de eerste twee posities aangeven: of er sprake is van zorg binnen het gereguleerde of vrije segment; of de mogelijkheid bestaat tot aanspraak vanuit de Zvw-basisverzekering. Hierbij kan een declaratiecode 14xxxx of 15xxxx alsnog door de zorgverzekeraar worden afgewezen voor vergoeding. Het oordeel van de zorgverzekeraar of het Zorginstituut is leidend als het gaat om de aanspraak. Meer informatie hierover is te vinden in de Handleiding dbc-systematiek. Zie tabel 1 voor een verdeling van de eerste twee posities van de declaratiecode. 2024: BR/REG-24102a art. 5 lid 9

Wijzigingen ten opzichte van voorgaand jaar

Er zijn geen wijzigingen ten opzichte van vorig Handreiking jaar.

Interpretaties

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Deelwaarneming - Onverzekerde zorg declareren als verzekerde zorg - Anesthesie (N0776-HR2025)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Subtrajecten met zowel een diagnose als een gekoppelde (oranje) zorgactiviteit voor specialisme Anethesiologie uit Bijlage 8
2) Het subtraject valt in scope controlejaar of handreikingsjaar
3) Gekoppeld aan een gedeclareerd subtraject met declaratiecode 14xxxx of 15xxxx (aanspraak vanuit de basisverzekering)

Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact

Zie Berekening financiële impact

Impact is waarde subtraject.