Onterecht een parallel subtraject geregistreerd (N0527-HR2021)

Link naar Handreiking MSZ

Handreiking Rechtmatigheidscontroles 2021 MSZ - Controlepunt 9

Behoort tot Normenkader ValueCare

Ziekenhuizen Handreiking

1. Ziekenhuizen Handreiking 2021 - Onterecht zorgtraject/subtraject

Handboek DOT Controleregels

1. Handboek DOT Controleregels 2023 - D.P.A.99.02 Parallelliteit dubbelzijdige aandoeningen - Handboek MSZ controles - D.P.A.99.01
2. Handboek DOT Controleregels 2022 - D.P.A.99.02 Parallelliteit dubbelzijdige aandoeningen - Handboek MSZ controles - D.P.A.99.01
3. Handboek DOT Controleregels 2021 - D.P.A.99.02 Parallelliteit dubbelzijdige aandoeningen - Handboek MSZ controles - D.P.A.99.01

Samenvatting

Identieke diagnoses die niet op de diagnose-combinatietabel voorkomen, waarbij niet wordt voldaan aan de voorwaarde dat beide trajecten minimaal één zorgactiviteit uit de groep operatieve zorgactiviteiten bevatten.

Regelgeving / beleid

2021

Parallelle zorgtrajecten binnen eenzelfde specialisme Een parallel zorgtraject met eenzelfde diagnosetypering mag worden geopend indien sprake is van een dubbelzijdige aandoening waarbij binnen de looptijd van een subtraject aan beide zijde een zorgactiviteit wordt uitgevoerd die voorkomt in bijlage 1 bij het registratieaddendum (42- dagenregel zorgactiviteiten). De combinatie van diagnosen mag hierbij niet voorkomen in de diagnose-combinatietabel (bijlage 6). 2021: NR/REG-2103a art. 1dd, ee, art. 4 lid 1, 2 en 3, art. 5, art. 16 lid 1, 2 en 3, art. 19 lid 1b, 1c, 1d, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 16 en 17, art. 33 lid 4, 7, 8, 9, 10, 11, 12 en 13, art. 36 lid 1m en 1n

2020

Parallelliteit bij dubbelzijdige aandoeningen Een parallel zorgtraject met eenzelfde diagnosetypering mag worden geopend indien sprake is van een dubbelzijdige aandoening waarbij binnen de looptijd van een subtraject aan beide zijde een zorgactiviteit wordt uitgevoerd die voorkomt in bijlage 1 bij het registratieaddendum (42dagenregel zorgactiviteiten). De combinatie van diagnosen mag hierbij niet voorkomen in de diagnose-combinatietabel (bijlage 7). Wanneer dubbelzijdige aandoeningen aan beide zijden operatief behandeld worden en hiervoor een parallel zorgtraject wordt geopend, dan worden vanaf het moment dat één van de operatieve subtrajecten is afgesloten alle erop volgende zorgactiviteiten binnen één zorgtraject geregistreerd. Toelichting NZa: “Het toestaan van parallelliteit bij dubbelzijdige aandoeningen waarbij beide zijden operatief worden behandeld is ontstaan omdat een operatief zorgproduct de kosten voor één operatie dekt en dit bij een tweede operatie in dezelfde periode zou kunnen leiden tot een bekostigingsprobleem. Met ‘beide zijden’ in Artikel 5a, lid 2 wordt dan ook bedoeld dat de beide zijden binnen de looptijd van hetzelfde subtraject vallen. In dat geval is parallelliteit toegestaan en mag een tweede zorgtraject worden geopend (mits de combinaties van beide identieke diagnosen niet voorkomt in de diagnosecombinatietabel). Er is op grond van de regelgeving derhalve alleen sprake van een operatieve behandeling aan beide zijden, wanneer de tweede operatie binnen hetzelfde subtraject als de eerste operatie valt”. 2020: NR/REG-2001a art. 1dd, ee, art. 4 lid 1, 2 en 3, art. 5, art. 16 lid 1, 2 en 3, art. 19 lid 1b, 1c, 1d, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 16 en 17, art. 33 lid 4, 7, 8, 9, 10, 11, 12 en 13, art. 36 lid 1m en 1n

Wijzigingen ten opzichte van voorgaand jaar

De bepaling van dubbelzijdigheid is aangescherpt: Het kan namelijk voorkomen dat er naast een operatieve DBC een parallelle operatieve DBC wordt geopend met dezelfde diagnose. Deze kan worden opgevolgd door een niet-operatieve DBC, welke vervolgens gesignaleerd werd op de N0527 omdat deze parallel loopt met de eerste operatieve DBC. Dit is toegestaan, zolang de zorgactiviteiten ten tijde van deze parallelliteit aan slechts één DBC worden gekoppeld.

De parallelliteitsregels rondom stamceltransplantaties is gewijzigd (zie puntje 1 onder interpretaties)

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. T/m 2020: Indien een subtraject met medicinale oncologische behandeling de afsluitregel 1.0000.1 of 1.0000.11 heeft, of een zorgactiviteit uit groep 3 t/m 10 bevat die leidt tot één van deze afsluitregels, en ter voorbereiding op een stamceltransplantatie plaatsvindt (afsluitregel 2.0000.1), wordt het parallelle subtraject (stamceltransplantatietraject met dezelfde diagnose) niet gesignaleerd. Vanaf 2021: Er wordt niet gesignaleerd bij DBC's met dezelfde diagnose als één van deze DBC's zorgactiviteiten bevat die afleiden tot afsluitregel 2.0000.1 groep 1 en 4 (fase 1 van stamceltherapie). Ook wordt een traject voor stamceltransplantatie (met zorgactiviteiten die afleiden tot afsluitregel 2.0000.1) niet gesignaleerd als dit parallel is aan een subtraject met zorgactiviteiten voor de BRCA1 studie of zorgactiviteiten die afleiden tot afsluitregel 1.0000.11 (skion).
2. Lege en openstaande subtrajecten worden door ValueCare niet meegenomen. Mochten deze subtrajecten alsnog gevuld raken of gesloten worden, dan komen ze automatisch in het (volgende) boekjaar terecht. DBC's waaraan alleen DWGM's gekoppeld zijn, worden gezien als lege DBC's.
3. De Handreiking spreekt bij het 'Advies voor controleren' niet expliciet over dubbelzijdige aandoeningen. Daarom wordt, in lijn met de Handreiking, gecontroleerd of beide subtrajecten een operatieve verrichting bevatten en wordt dus niet specifiek naar dubbelzijdigheid gekeken.
4. Let op: De goedgekeurde acties op de N0527 dienen ook getoetst te worden op de voorwaarden van de deelwaarneming. Zie tekst Handreikingsdocument: DBC subtrajecten uit de data-analyse hoeven niet in de deelwaarneming meegenomen te worden, indien deze al tijdens de beoordeling van de data-analyse op risico’s A,B en C uit de deelwaarneming zijn gecontroleerd.
5. Handmatig genegeerde acties dienen ook beoordeeld te worden op de deelwaarnemingscriteria, deze stromen niet in op de deelwaarneming. (Deelwaarnemingen N0622 en N0624).
6. Bij ziekenhuizen die deelnemen aan de Handreiking worden alleen acties getoond als zowel het gesignaleerde subtraject als het parallelle subtraject reeds gefactureerd zijn, in lijn met het Addendum Handreiking 2020. Bij ziekenhuizen die niet deelnemen aan de Handreiking is er geen aanvullende eis wat betreft gefactureerde subtrajecten.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Onterecht een parallel subtraject geregistreerd (N0527-HR2021)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle niet-lege parallelle subtrajecten met ZT11 en ZT21
2) De subtrajecten zitten in scope controle of Handreikingsjaar en de parallelle subtrajecten zijn gesloten
3) De diagnoses van de parallelle subtrajecten zijn gelijk en komen niet voor op de diagnosecombinatie tabel en hebben niet beide een operatieve zorgactiviteit, tenzij een van de subtrajecten een vervolgtraject is van een operatief subtraject, én het niet operatieve subtraject bevat geen zorgactiviteiten in de periode dat deze parallel loopt met het operatieve subtraject
4) Er is geen sprake van een combinatie van medicinale oncologische behandeling (afsluitregel 1.0000.1 of 1.0000.11) en stamceltransplantatie (afsluitregel 2.0000.1)

Logica: 1 en 2 en 3 en 4

Berekening financiële impact

De impact bij parallelliteit wordt bepaald door de gesignaleerde DBC te crediteren en de verrichtingen over te hevelen naar de eerst genoemde DBC uit de toelichting.

Zie Berekening financiële impact - Verschil waarde subtrajecten na verwijderen subtraject en overhevelen zorgactiviteiten