Geen melding huisarts bij terugval, spoedeisende zorg of WvGGZ (N2973)

Behoort tot Normenkader ValueCare

Zorgprestatiemodel

1. GGZ Rechtmatigheid - Aanspraak & Onverzekerde zorg
2. GGZ Horizontaal Toezicht - Aanspraak & Onverzekerde zorg

Samenvatting

Deze controle signaleert alle trajecten met financieringsstroom ZVW, waarbij er sprake is van verwijstype 03, waarbij er geen verwijsbrief of huisartsenbrief aanwezig is in de periode 30 (instelbaar) dagen voor de startdatum van het zorgtraject tot 10 (instelbaar) dagen na startdatum van het zorgtraject.

Regelgeving / beleid

2022
Als er géén verwijzing is, maar er is sprake van: acute ggz spoedzorg zorg (gedwongen opname/behandeling) geleverd op basis van de Wet Verplichte GGZ een heraanmelding binnen een jaar na afsluiten van een voorgaand zorgtraject Dan: zo snel mogelijk, maar uiterlijk binnen 60 dagen een brief naar de huisarts 2022: Verwijsafspraken GGZ

2023
Als er géén verwijzing is, maar er is sprake van: acute ggz spoedzorg zorg (gedwongen opname/behandeling) geleverd op basis van de Wet Verplichte GGZ een heraanmelding binnen een jaar na afsluiten van een voorgaand zorgtraject Dan: zo snel mogelijk, maar uiterlijk binnen 60 dagen een brief naar de huisarts 2023: Verwijsafspraken GGZ

2024
Als er géén verwijzing is, maar er is sprake van: acute ggz spoedzorg zorg (gedwongen opname/behandeling) geleverd op basis van de Wet Verplichte GGZ een heraanmelding binnen een jaar na afsluiten van een voorgaand zorgtraject Dan: zo snel mogelijk, maar uiterlijk binnen 60 dagen een brief naar de huisarts 2024: Verwijsafspraken GGZ

2025
Als er géén verwijzing is, maar er is sprake van: acute ggz spoedzorg zorg (gedwongen opname/behandeling) geleverd op basis van de Wet Verplichte GGZ Dan: zo snel mogelijk, maar uiterlijk binnen 60 dagen een brief naar de huisarts 2025: Verwijsafspraken GGZ

Huidig (geldig vanaf 01-01-2026)

Spoed, acute GGZ of wettelijke kaders Geen verwijzing aanwezig, maar wél GGZ nodig? Dan kan de zorg meteen starten. Dit geldt voor: Acute GGZ Spoedzorg Zorg onder de Wet Verplichte GGZ De zorgaanbieder stuurt bij toestemming van de patiënt binnen 60 dagen een melding naar de huisarts en registreert verwijstype 03. Geeft de patiënt geen toestemming voor correspondentie met de huisarts of heeft de patiënt geen huisarts, dan wordt verwijstype 04 geregistreerd. Het moet gaan om een situatie waarin zorg echt niet uitgesteld kan worden volgens de professionele normen (zoals Wet BIG en Wkkgz) 2026: Verwijsafspraken GGZ

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Er wordt gecontroleerd op verwijstype 03: Geen verwijzing aanwezig vanwege uitzondering, verlate correspondentie.
   1. Wanneer er sprake is van verwijstype 03 wordt ervan uit gegaan dat er geen verwijzing is, maar sprake van acute ggz, spoedzorg, zorg geleverd op basis van de WvGGZ of heraanmelding binnen een jaar na afsluiten van voorgaand zorgtraject. Er moet dan zo snel mogelijk, maar uiterlijk binnen 60 dagen een brief naar de huisarts

Bron: Verwijstypen en zorglabels

Instelbaar

• Startdatum: 01-01-2022 (standaard). In zorg periodes begonnen na deze datum worden gecontroleerd.
• Brieven signaleren die verstuurd zijn, maar buiten het termijn van 60 dagen: Nee (standaard).
• Controleer elke keer dat cliënt terug in zorg komt op melding huisarts, ongeacht verwijstype: Nee (standaard)
• Enkel definitieve brieven goedkeuren: Ja (standaard).
• De controle baseren op in zorg periodes: Ja (standaard). Indien ja, dan wordt er niet gekeken naar het totale zorgtraject om verwijzingen en startdatum te herleiden, maar er wordt per in zorg periode gekeken of er sprake is van een verwijstype 03 en of er een verwijsbrief/ huisartsenbrief aanwezig is rondom de startdatum van de in zorg periode.
• Hoe lang na start zorgtraject een terugkoppeling naar de huisarts moet worden gestuurd: 10 dagen (standaard). Let op: wettelijke termijn is max. 60 dagen, deze parameter kan daarmee de 60 dagen niet overschrijden.
• Hoe lang voor de start van een zorgtraject een voor dat traject geldige huisartsbrief mag worden gestuurd: 30 dagen (standaard).
• Signaleren na consult: Nee (standaard).
• Vanaf hoeveel dagen na start zorgtraject/eerste consult het zorgtraject instroomt: 10 dagen (standaard).
• Uitstroom postmarge: 365 dagen (standaard).
• Valuecare-gedefinieerde dossierelement soort: VWZ, HBI, HBV en HBA (standaard).
• Documentsoort uitsluiten: Geen (standaard).
• Organisatie eenheid uitsluiten: #$%^& (standaard).
• Uzovi uitsluiten: Geen (standaard). De Uzovi wordt gebruikt die geldig is tijdens start zorg.
• Zorglabel uitsluiten: Geen (standaard).

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Geen melding huisarts bij terugval, spoedeisende zorg of WvGGZ (N2973)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle zorgtrajecten met financieringsstroom ZVW
2) Er zijn binnen het zorgtraject periodes sprake van verwijstype 03
3) Er is geen verwijsbrief of huisartsenbrief aanwezig in de periode 30 dagen voor de startdatum hiervan tot 10 dagen na startdatum van het zorgtraject

Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact

De financiële impact is de som van de onrechtmatige prestaties (exclusief overige verrichtingen en toeslagen) van het gehele zorgtraject, bestaande uit (groeps)consulten en verblijfsdagen.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.