GRZ - Rechtmatigheid - Traject zonder geldige verwijzing (R45195)
Referentienummer: R45195
Behoort tot Normenkader ValueCare
GHZ-VVT Rechtmatigheid
GHZ-VVT Productieverantwoording
Samenvatting
Voor een traject dient een verwijzing te zijn, anders is de declaratie onrechtmatig. Deze controle signaleert GRZ-trajecten waarbij geen verwijzing aanwezig is. Trajecten zonder verwijzing zijn onrechtmatig en declaraties worden mogelijk niet vergoed/teruggevorderd. Als geldige verwijzing worden gezien:
- Verwijzing van huisarts/specialist
- Diagnose door SO-arts
Risico
Legitimatie voor zorg ontbreekt of is niet door een bevoegd persoon/instantie afgegeven (indicatie of verwijzing).
Regelgeving / beleid
| 2021 |
|---|
| De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.
2021: Zorgverzekeringswet, art. 14 lid 2
2021: AAG (Advies & Administratie Groep) - Registratiewijzer Specialist Ouderen Geneeskunde (SOG) |
| 2022 |
|---|
| De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.
2022: Zorgverzekeringswet, art. 14 lid 2
2022: AAG (Advies & Administratie Groep) - Registratiewijzer Specialist Ouderen Geneeskunde (SOG) |
| 2023 |
|---|
| De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.
2023: Zorgverzekeringswet, art. 14 lid 2
2023: Verenso over Toegang Geriatrische Revalidatiezorg zonder voorafgaande opname in het ziekenhuis |
| 2024 |
|---|
| De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.
2024: Zorgverzekeringswet, art. 14 lid 2
2024: Verenso over Toegang Geriatrische Revalidatiezorg zonder voorafgaande opname in het ziekenhuis |
| 2025 |
|---|
| De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.
2025: Zorgverzekeringswet, art. 14 lid 2
2025: Verenso over Toegang Geriatrische Revalidatiezorg zonder voorafgaande opname in het ziekenhuis |
Interpretaties
Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.
Instelbaar
De volgende zaken zijn instelbaar:
- De startdatum van de controle is in te stellen met een parameter. Zorgtrajecten begonnen na de startdatum worden meegenomen.
- Vertraging: Enkel zorgtrajecten worden gecontroleerd welke langer dan X dagen geleden zijn begonnen (standaard = geen).
Programmeerbare norm
Er is sprake van “GRZ - Rechtmatigheid - Traject zonder geldige verwijzing (R45195)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) Alle GRZ-trajecten vanaf de startdatum van de controle |
|---|
 |
|
2) Traject heeft geen geldige verwijzing: |
| Controlemassa data-analyse | |
| Uitkomst data-analyse |
Logica: 1 en 2
Berekening financiële impact
Zie GHZ-VVT Financiële impactbepaling - Sommatie waarde DBC's binnen zorgtraject