Deelwaarneming - Parallelliteit over specialismen heen - SEH (N0614-HR2025)

Link naar Handreiking MSZ

Handreiking Rechtmatigheidscontroles 2023 MSZ - Controlepunt 10

Behoort tot Normenkader ValueCare

1. Ziekenhuizen Rechtmatigheid - Openen behandeling

Ziekenhuizen Handreiking

1. Ziekenhuizen Handreiking 2025 - Onterecht een parallel zorgtraject openen over specialismen heen

Samenvatting

Wanneer bij de behandeling van een patiënt meerdere specialismen zijn betrokken, mag ieder specialisme alleen een zorgtraject openen als sprake is van een eigen zorgvraag, eigen diagnosestelling én eigen beleid.

Regelgeving / beleid

2025

De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, is verantwoordelijk voor de juiste registratie van het zorgtype, de zorgvraag en de diagnose. Daarbij beperkt diegene zich tot de typeringslijst die geldt voor dat specialisme of, indien de typeringslijst niet beschikbaar of volledig is, voor dat type van zorg. Multidisciplinaire behandeling a. Als er sprake is van een multidisciplinaire behandeling kunnen er voor dezelfde zorgvraag van een patiënt meerdere zorgtrajecten worden geopend. Er is sprake van multidisciplinaire behandeling indien er sprake is van één zorgvraag waarbij meerdere poortspecialismen verantwoordelijk zijn voor het uit te voeren beleid met betrekking tot de zorgvraag. b. Er is géén sprake van multidisciplinaire behandeling indien binnen een zorgtraject zowel een SEH-arts KNMG (of een beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert en de SEH-functie uitoefent) als een andere beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert een deel van de prestaties in het kader van één zorgvraag uitvoeren. In dat geval wordt één zorgtraject geopend. Een nieuw te openen zorgtraject voldoet aan de volgende voorwaarden: er is sprake van een behandelrelatie voor de zorgvraag tussen de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert en de patiënt zoals beschreven in de Wet Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO). de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert is verantwoordelijk voor de anamnese, de diagnosestelling en het te voeren beleid. Dit blijkt uit het medisch dossier. 2025: Regeling medisch-specialistische zorg 2025 art. 4 lid 2, art. 5 lid 2a en 2b en 3

2024

De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, is verantwoordelijk voor de juiste registratie van het zorgtype, de zorgvraag en de diagnose. Daarbij beperkt diegene zich tot de typeringslijst die geldt voor dat specialisme of, indien de typeringslijst niet beschikbaar of volledig is, voor dat type van zorg. Multidisciplinaire behandeling a. Als er sprake is van een multidisciplinaire behandeling kunnen er voor dezelfde zorgvraag van een patiënt meerdere zorgtrajecten worden geopend. Er is sprake van multidisciplinaire behandeling indien er sprake is van één zorgvraag waarbij meerdere poortspecialismen verantwoordelijk zijn voor het uit te voeren beleid met betrekking tot de zorgvraag. b. Er is géén sprake van multidisciplinaire behandeling indien binnen een zorgtraject zowel een SEH-arts KNMG (of een beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert en de SEH-functie uitoefent) als een andere beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert een deel van de prestaties in het kader van één zorgvraag uitvoeren. In dat geval wordt één zorgtraject geopend. Een nieuw te openen zorgtraject voldoet aan de volgende voorwaarden: er is sprake van een behandelrelatie voor de zorgvraag tussen de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert en de patiënt zoals beschreven in de Wet Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO). de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert is verantwoordelijk voor de anamnese, de diagnosestelling en het te voeren beleid. Dit blijkt uit het medisch dossier. 2024: NR/REG-2403a art. 4 lid 2, art. 5 lid 2a en 2b en 3

Wijzigingen ten opzichte van voorgaand jaar

Voor Handreiking 2024 wordt gebruik gemaakt van het handboek van Handreiking 2023. Dit is een toegevoegde norm op basis van een aanvullend verzoek vanuit een zorgverzekeraar.

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Voor de ziekenhuizen is een parameter beschikbaar: HR2018_CP10_UITSLUITEN_DOORVERWIJZING. Default staat deze op NEE. Wanneer deze op JA wordt gezet, worden bij definitieve doorverwijzingen acties uitgesloten (op de normen N0610, N0617, N0619, N0620 en N0621) wanneer er behandeling (zorgactiviteit met ZPK 5 en/of 6) heeft plaatsgevonden in het subtraject uit het laatst geopende zorgtraject. (Parameter geldt ook voor 2020).
2. Bij ziekenhuizen die deelnemen aan de Handreiking worden vanaf Handreiking 2020 alleen acties getoond als zowel het gesignaleerde subtraject als het parallelle subtraject reeds gefactureerd zijn, in lijn met het Addendum Handreiking 2020. Bij ziekenhuizen die niet deelnemen aan Handreiking is er geen aanvullende eis wat betreft gefactureerde subtrajecten.
3. N0614_ZA_PARALLEL_SIGNALEREN; Middels deze parameter zijn zorgactiviteiten gekoppeld aan het parallelle subtraject zijn te specificeren. Standaard zijn dit 190015 of 190016. Indien het niet uit maakt welke verrichting in de parallelle DBC zit; vul dan met ALLE.
4. Subtrajecten met diagnose ATLS (0303.610, 0303.611, 0305.4110 of 0305.4111) worden standaard uitgesloten.
5. Parallelle DBC’s waarbij op de startdatum van de DBC een medebehandeling ZA is geregistreerd worden standaard uitgesloten.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Deelwaarneming - Parallelliteit over specialismen heen - SEH (N0614-HR2025)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle subtrajecten (ZT11) met een SEH zorgactiviteit (190015 of 190016)
2) Het subtraject loopt parallel aan een ander subtraject (ZT11 of ZT21) dat op dezelfde dag is geopend
3) De hoofdspecialismen van de subtrajecten zijn ongelijk

Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact

Er wordt vanuit gegaan dat het subtraject uit het laatst geopende zorgtraject onterecht is. Zie Berekening financiële impact - Verschil waarde subtrajecten na verwijderen subtraject en overhevelen zorgactiviteiten.