Deelwaarneming - Onterecht vastleggen van een consult Kaakchirugie (N0421-HR2021)

Link naar Handreiking MSZ

Handreiking Rechtmatigheidscontroles 2021 MSZ - Controlepunt 6.11

Behoort tot Normenkader ValueCare

Ziekenhuizen Handreiking

1. Ziekenhuizen Handreiking 2021 - Het onterecht vastleggen van een complexe zorgactiviteit

Samenvatting

Het is niet toegestaan een consult bij kaakchirurgie vast te leggen:

• Als er in dezelfde zitting een behandeling uit productgroep 3 t/m 8 plaatsvindt.
• Gedurende 30 dagen na een consult, indien er geen sprake is van een nieuw ziektegeval.
• Gedurende 30 dagen na een behandeling productgroep 3 t/m 8.
• Als er geen uitgebreid onderzoek wordt verricht zoals vermeld in de beleidsregel van de NZa.
• Als er geen sprake is van een face-to-face contact met de kaakchirurg.

Regelgeving / beleid

2021

Kaakchirurgische verrichtingen (230000 t/m 239962) a. De kaakchirurgische verrichtingen omvatten zowel de voorbehandeling als de verrichting zelf, ongeacht of deze in één of meer a. zittingen plaatsvinden. Voor het poliklinisch behandelen van complicaties die het gevolg zijn van de uitgevoerde kaakchirurgische verrichting, mag een aparte verrichting voor de complicatiebehandeling in rekening gebracht worden, mits dit niet dezelfde verrichting is als de oorspronkelijke ingreep. Indien er géén aparte verrichting voor de complicatiebehandeling bestaat of in rekening gebracht kan worden, mag een herhaalconsult in rekening worden gebracht. b. Eersteconsult mondziekten, kaak-en aangezichtschirurgie (234001) Een face-to-face consult bij mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie waarbij een patiënt voor de eerste keer voor een nieuwe zorgvraag een kaakchirurg (of arts-assistent), verpleegkundig specialist, physician assistant of klinisch technoloog consulteert, inclusief uitgebreid onderzoek. Het opnemen van een eenvoudige anamnese over aard en duur van de klachten dienen als een geheel met de daaropvolgende behandeling te worden beschouwd. Hiervoor wordt geen apart consult vastgelegd. c. Herhaalconsult mondziekten, kaak-en aangezichtschirurgie (234002) Een face-to-face consult bij mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie waarbij een patiënt in herhaling (niet voor de eerste keer) voor een zorgvraag een kaakchirurg (of arts-assistent), verpleegkundig specialist, physician assistant of klinisch technoloog consulteert. 2021: NR/REG-2103a art. 29 lid 3a t/m 3c Consult mondziekten-, kaak-en aangezichtschirurgie(234001, 234002 en 234004) Indien een consult kaakchirurgie in dezelfde zitting wordt gevolgd door een verrichting uit productgroep 3 t/m 8, wordt het consult niet in rekening gebracht.per kalenderdag mag maximaal één consult in rekening gebracht worden. 2021: NR/REG-2103a art. 34d lid 4a

2020

Consult (234003) Een face-to-face consult met de kaakchirurg (of arts-assistent of klinisch technoloog), inclusief een uitgebreid onderzoek. Het opnemen van een eenvoudige anamnese over aard en duur van de klachten, behalve informatie naar de algemene gezondheid, dienen als een geheel met de daaropvolgende behandeling en behorende bij de behandeling te worden beschouwd. In die situatie wordt geen consult vastgelegd. In de verrichtingen zoals vermeld in productgroep 3 t/m 8 zijn begrepen de controlebezoeken, voor zover deze binnen 30 dagen na de ingreep plaatsvinden. Als algemene regel geldt dat het maximumtarief de volledige behandeling van die aandoening omvat, dat wil zeggen: de voorbehandeling; de verrichting, ongeacht of die in één of meer zittingen plaatsvindt; de nabehandeling totdat de patiënt voor de desbetreffende aandoening, waarvoor de prestatie gedeclareerd wordt, genezen is verklaard, danwel uit de behandeling ontslagen is. 2020: NR/REG-2001a art. 29 lid 3a t/m 3c Indien een consult kaakchirurgie (234003) in dezelfde zitting wordt gevolgd door een verrichting uit productgroep 3 t/m 8, wordt het consult niet in rekening gebracht. Voor het maximumtarief van het consult verleent de kaakchirurg gedurende 30 dagen na de datum waarop de patiënt zich voor het eerst bij de kaakchirurg meldt, consultatieve poliklinische hulp betreffende hetzelfde ziektegeval. 2020: NR/REG-2001a art. 34d lid 4a Tijdelijke versoepeling NZa-regelgeving voor de msz in verband met het coronavirus Consult kaakchirurgie (234003). Aanvullend geldt hierbij dat de voorwaarde ‘inclusief een uitgebreid onderzoek’ niet van toepassing is bij een herhaalconsult op afstand voor dezelfde zorgvraag.

Wijzigingen ten opzichte van voorgaand jaar

Per 2021 is verrichtingcode 234003 niet meer geldig en vervangen door verrichtingcodes 234001, 234002 en 234004. Deze codes zijn per 2021 toegevoegd aan de scope van de norm.

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuze is gemaakt:

1. Indien binnen 30 dagen voor of na een consult nog een consult is gedeclareerd, wordt deze voorwaarde ondervangen met behulp van data-analyse. Vanuit verschillende ziekenhuizen is aangegeven, dat in de meeste gevallen sprake is van een onterechte registratie, indien 2 consulten binnen 30 dagen worden vastgelegd. Het gaat hierbij slechts zelden om een nieuwe zorgvraag, vandaar dat deze registraties allen op microniveau worden beoordeeld via een data-analyse. Indien uit de beoordeling blijkt dat sprake is van een nieuw ziektegeval, dan vindt er geen correctie plaats.
   Dankzij deze interpretatie wordt hiervoor geen deelwaarneming uitgevoerd, zoals beschreven in de Handreiking.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Deelwaarneming - Onterecht vastleggen van een consult Kaakchirugie (N0421-HR2021)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Consult kaakchirurgie met code 234001, 234002, 234003 en 234004 die niet op de N0420 voorkomen
2) Geregistreerd in controlejaar of handreikingjaar en gedeclareerd als OZP
3) Deelwaarneming uitvoeren op: is er sprake van een uitgebreid onderzoek (uitgevoerd door een kaakchirurg waardoor het face-to-face contact wordt aangetoond)

Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact

De zorgactiviteit wordt verwijderd. Zie Berekening financiële impact - Waarde zorgactiviteit