Zorgtraject zonder geldige verwijsbrief (N2970)

Behoort tot Normenkader ValueCare

Zorgprestatiemodel

1. GGZ Rechtmatigheid - Aanspraak & Onverzekerde zorg
2. GGZ Horizontaal Toezicht - Aanspraak & Onverzekerde zorg

Samenvatting

Deze controle signaleert alle zorgtrajecten met financieringsstroom ZVW, waarbij er geen sprake is van verwijstype 03 of verwijstype 04, en geen verwijsbrief gekoppeld is aan de inschrijving. De verwijsbrief dient wel gekoppeld te zijn aan een inschrijving die binnen de looptijd van het zorgtraject valt.

Regelgeving / beleid

2023
Wanneer is een verwijzing nodig? Op de startdatum van het zorgtraject (artikel 14, lid 2 Zvw) Bij heraanmelding als het zorgtraject meer dan 365 dagen geleden is afgesloten 2023: Verwijsafspraken GGZ

2024
Wanneer is een verwijzing nodig? Op de startdatum van het zorgtraject (artikel 14, lid 2 Zvw) Bij heraanmelding als het zorgtraject meer dan 365 dagen geleden is afgesloten 2024: Verwijsafspraken GGZ

2025
Wanneer is een verwijzing nodig? Op de startdatum van het zorgtraject (artikel 14, lid 2 Zvw) Bij heraanmelding als het zorgtraject meer dan 365 dagen geleden is afgesloten 2025: Verwijsafspraken GGZ

Huidig (geldig vanaf 01-01-2026)

Wanneer is een verwijzing nodig? Bij de eerste zorgprestatie voor een initiële zorgvraag moet er een verwijzing zijn. Behalve als het gaat om acute GGZ, spoedzorg of zorg onder de Wet verplichte ggz: zie daarvoor artikel 5. Als iemand uit zorg is en zich binnen 365 dagen na de laatste zorgprestatie opnieuw aanmeldt vanwege een terugval/recidive in verband met de initiële zorgvraag, dan is geen nieuwe verwijzing nodig. Als iemand uit zorg is en terugkomt met een nieuwe zorgvraag (ongeacht het aantal dagen vanaf de laatste zorgprestatie), dan is altijd een nieuwe verwijzing nodig. Als iemand niet uit zorg is, maar het zorgtraject om administratieve redenen meer dan 365 dagen geleden is afgesloten, moet er altijd een nieuwe verwijzing zijn om de patiënt weer in zorg te nemen. 2026: Verwijsafspraken GGZ

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Verwijstype 03 wordt uitgesloten van signaleren; Geen verwijzing aanwezig vanwege uitzondering, verlate correspondentie.
   • Wanneer er sprake is van verwijstype 03 wordt ervan uit gegaan dat er geen verwijzing is, maar sprake van acute ggz, spoedzorg, zorg geleverd op basis van de WvGGZ of heraanmelding binnen een jaar na afsluiten van voorgaand zorgtraject. Er moet dan zo snel mogelijk, maar uiterlijk binnen 60 dagen een brief naar de huisarts.
2. Verwijstype 04 wordt uitgesloten van signalering.
   • Wanneer er sprake is van verwijstype 04 wordt ervan uit gegaan dat er geen verwijzing is, maar sprake van acute ggz, spoedzorg, zorg geleverd op basis van de WvGGZ of heraanmelding binnen een jaar na afsluiten van voorgaand zorgtraject. En dat de cliënt geen toestemming heeft gegeven om de huisarts te informeren.
3. Zorgtrajecten die tot stand zijn gekomen n.a.v. een overgang vanuit een DBC worden uitgesloten van signalering. Dit wordt door ValueCare herkend aan zorglabels N02 en N03, of voor zorgtrajecten met startdatum 01-01-2022 als er een verzekerde DBC bestaat met einddatum 31-12-2021. DBC's die beginnen met zorgtype 1 of DBBC tellen hierbij niet mee.
4. Bij heraanmelding, wanneer het zorgtraject meer dan 365 dagen geleden na de laatste prestatie is afgesloten, verwachten we een nieuw zorgtraject. Dit nieuwe zorgtraject wordt gesignaleerd wanneer verwijsbrief ontbreekt.
5. Verwijsbrieven die langer dan 9 maanden voor aanmelding aanwezig waren, zijn niet meer geldig ookal zijn deze aan dezelfde inschrijving gekoppeld.

Instelbaar

• Startdatum: 01-01-2022 (standaard). Elk zorgtraject dat start na deze datum wordt gesignaleerd.
• Signaleren na eerste declarabele consult: Nee (standaard).
• Het is instelbaar om ipv aanmelddatum alleen inschrijfdatum te gebruiken NEE (standaard)
• Organisatie eenheid uitsluiten: Geen (standaard).
• Verwijstype uitsluiten: 03 en 04 (standaard).

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Zorgtraject zonder geldige verwijsbrief (N2970)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle zorgtrajecten met financieringsstroom ZVW
2) Geen sprake van verwijstype 03 of 04 of zorglabel N02 of N03
3) Er is geen verwijsbrief aanwezig

Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact

De financiële impact is de som van de onrechtmatige prestaties (exclusief overige verrichtingen en toeslagen) van het gehele zorgtraject, bestaande uit (groeps)consulten en verblijfsdagen.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.