Vastlegging AGB-code verwijzer niet juist vastgelegd in EPD (N6423)

Behoort tot Normenkader ValueCare

Zorgprestatiemodel

1. GGZ Rechtmatigheid - Aanspraak & Onverzekerde zorg
2. Lastenverlichting - Ondersteuning Digitale Transformatie - GGZ

Samenvatting

Deze controle signaleert wanneer de AGB-code van de verwijzer vanuit de verwijsbrief in Zorgdomein niet correct is overgenomen in het EPD .

Regelgeving / beleid

Huidig (geldig vanaf 01-01-2025)

Wanneer is een verwijzing nodig? Op de startdatum van het zorgtraject (artikel 14, lid 2 Zvw) Bij heraanmelding als het zorgtraject meer dan 365 dagen geleden is afgesloten Wie mag (in ieder geval) verwijzen: Huisarts Medisch specialist (inbegrepen zijn: psychiater, specialist ziekenhuis, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten) Straatdokter Regiebehandelaar van de cliënt (bij doorverwijzing) De bedrijfsarts wordt door alle zorgverzekeraars in hun polisvoorwaarden als een geldige verwijzer beschouwd 2025: Verwijsafspraken GGZ

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Verwijstype 03 wordt uitgesloten van signaleren; Geen verwijzing aanwezig vanwege uitzondering, verlate correspondentie.
   • Wanneer er sprake is van verwijstype 03 wordt ervan uit gegaan dat er geen verwijzing is, maar sprake van acute ggz, spoedzorg, zorg geleverd op basis van de WvGGZ of heraanmelding binnen een jaar na afsluiten van voorgaand zorgtraject. Er moet dan zo snel mogelijk, maar uiterlijk binnen 60 dagen een brief naar de huisarts.
2. Er wordt rekening gehouden met algemene (niet-ZorgDomein) dossierentries van type verwijzing welke nog niet automatisch uit te lezen zijn. EPD verwijzingen worden niet gesignaleerd als er een niet-leesbare PDF verwijsbrief geregistreerd is binnen 1 week vanaf EPD verwijsdatum.
3. PDF verwijzingen waarbij 'Naam zorgproduct' 'SGGZ-J' of 'Jeugdpsychiatrie' bevat worden gecategoriseerd als 'Jeugdhulp' en worden niet gesignaleerd.
4. Indien ECD verwijzing AGB code leeg is, dan enkel signaleren als er een PDF verwijzing aanwezig is van dezelfde verwijsdatum (waarbij deze PDF verwijzing niet al volledig matcht bij een andere ECD verwijzing).

Instelbaar

Er zijn geen instelbaarheden.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Vastlegging AGB-code verwijzer niet juist vastgelegd in EPD (N6423)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Bepaal alle EPD verwijzingen waarbij minstens één PDF verwijzing aanwezig is met de PDF verwijzing datum maximaal 1 maand vóór of na de EPD verwijzing datum
2) Verwijstype 03, 04, 05 en 06 & PDF verwijzingen voor Jeugdhulp zijn uitgesloten
3) PDF verwijzing bevat organisatie AGB-code die gekoppeld is aan de instelling
4) AGB code verwijzer verschilt tussen EPD verwijzing en PDF verwijzing

Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact

De financiële impact is de som van de onrechtmatige prestaties (exclusief overige verrichtingen en toeslagen) van het gehele zorgtraject, bestaande uit (groeps)consulten en verblijfsdagen.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.