Productie - Leeftijdsafhankelijke prestatiecode past niet bij leeftijd cliënt (R45742)

Behoort tot Normenkader ValueCare

GHZ-VVT Rechtmatigheid

1. GHZ-VVT Rechtmatigheid - Zorglevering

GHZ-VVT Productieverantwoording

1. GHZ-VVT Productieverantwoording

Samenvatting

Voor een aantal Wlz-prestaties gelden voorwaarden ten aanzien van de kalenderleeftijd van de cliënt. Zo zijn bepaalde prestaties specifiek bedoeld voor kinderen tot 18 jaar en gelden voor andere prestaties afzonderlijke leeftijdscategorieën, bijvoorbeeld 0 tot 12 jaar, 12 tot 18 jaar of 18 tot 23 jaar.

Deze controle bepaalt per productie de leeftijd van de cliënt op de productiedatum en beoordeelt of deze leeftijd past binnen de leeftijdsgrenzen van de geregistreerde prestatiecode. Wanneer de cliënt op de productiedatum jonger of ouder is dan voor de prestatie is toegestaan, wordt een actie aangemaakt. Indien binnen hetzelfde prestatietype een andere prestatiecode bekend is die wel aansluit bij de leeftijd van de cliënt, wordt deze prestatiecode in de toelichting bij de actie vermeld.

Risico

Er is een prestatiecode geregistreerd of gedeclareerd die niet past bij de kalenderleeftijd van de cliënt. Hierdoor kan sprake zijn van een onjuiste registratie of declaratie van geleverde zorg.

Regelgeving / beleid

2026

2026: Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten en volledig pakket thuis 2026 - BR/REG-26125 - Artikel 7 Prestatiebeschrijvingen toeslagen : De dagbesteding voor kinderen bevat een opvoedings- en ontwikkelingselement dat een speciale toeslag en een hoger tarief rechtvaardigt. Toeslag woonzorg gehandicaptenzorg kind (Z978) of (V978): De toeslag kan alleen worden toegekend aan cliënten die in de leeftijdscategorie van 0 tot 12 jaar. Toeslag woonzorg gehandicaptenzorg jeugd (Z979) of (V979): De toeslag kan alleen worden toegekend aan cliënten in de leeftijdscategorie van 12 tot 18 jaar. Toeslag woonzorg gehandicaptenzorg jong volwassenen (Z980) of (V980): De toeslag kan alleen worden toegekend aan cliënten in de leeftijdscategorie van 18 tot 23 jaar. Toeslag Dagbesteding gehandicaptenzorg kind (Z913, Z914, Z915) of (V913,V914, V915): De toeslag mag alleen worden toegekend aan cliënten in de leeftijdscategorie van 0 tot 18 jaar. Toeslag woonzorg jong volwassenen ggz (Z982): De toeslag kan alleen worden toegekend aan cliënten in de leeftijdscategorie van 18 tot 23 jaar. Toeslag kdc (Z983): Een kdc biedt integrale hulp- en dienstverlening aan kinderen met een (ernstige) verstandelijke handicap en/of kinderen met een meervoudige handicap inclusief eventuele gedragsproblematiek. 2026: Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven modulaire zorg 2026 - BR/REG-26124b - Artikel 7 Prestatiebeschrijvingen modulaire zorg : De dagbesteding voor kinderen bevat een opvoedings- en ontwikkelingselement dat een speciale toeslag en een hoger tarief rechtvaardigt. Dagbesteding vg (H811 t/m 816): De aanspraak op deze prestatie geldt ook voor cliënten die 65 jaar of ouder zijn. Dagbesteding vg kind gedrag (H818): Grondslag: kinderen met zeer ernstige verstandelijke beperking én blijvende, zwaarwegende gedragsproblematiek. Dagbesteding lg (H831 t/m H836): De aanspraak op deze prestatie geldt ook voor cliënten die 65 jaar of ouder zijn. Dagbesteding zg auditief (H851 t/m H856): De aanspraak op deze prestatie geldt ook voor cliënten die 65 jaar of ouder zijn. Dagbesteding zg visueel (H871 t/m H876): De aanspraak op deze prestatie geldt ook voor cliënten die 65 jaar of ouder zijn. Verpleging speciaal aan kinderen tot 18 jaar inclusief beschikbaarheid (H118): Het leveren van geplande maar ook ongeplande – acuut benodigde – gespecialiseerde verpleegkundige zorg aan kinderen tot 18 jaar met het oog op herstel van gezondheid, of voorkomen van verergering van ziekte of aandoening waaronder verlichting van lijden en ongemak. Verpleging speciaal aan kinderen tot 18 jaar exclusief beschikbaarheid (H119): Het leveren van uitsluitend geplande gespecialiseerde verpleegkundige zorg aan kinderen tot 18 jaar met het oog op herstel van gezondheid, of voorkomen van verergering van ziekte of aandoening waaronder verlichting van lijden en ongemak. Dagbehandeling vg emg volwassenen (H819): Grondslag: Volwassenen vanaf 18 jaar. Dagbehandeling vg kind (H820, H821): Grondslag: kinderen met verstandelijke beperking variërend in de leeftijd van 0 tot 18 jaar. Dagbehandeling vg kind emg (H817): Dagprogramma voor kinderen ot 18 jaar met ernstige meervoudige beperkingen. Dagbehandeling vg kind gedrag (H822): Doelgroep: vg kind (tot 18 jaar). Dagbehandeling lg (H840): Grondslag; lg of som bij volwassenen met nah en/of neuro-motorische ziektebeelden. Coördinatiekosten Levensloopaanpak: Het doel van de ‘Ketenveldnorm levensloopfunctie en beveiligde intensieve zorg’ is om regionaal een geïntegreerd en domeinoverstijgende zorgaanbod te organiseren en te leveren voor personen van 18 jaar en ouder.

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. De leeftijd wordt bepaald op de productiedatum. De huidige leeftijd van de cliënt is voor de controle niet relevant.
2. Een bovengrens is exclusief. Wanneer een prestatie is toegestaan voor cliënten van 0 tot 18 jaar, kan deze prestatie worden gebruikt tot de 18e verjaardag. Vanaf de 18e verjaardag valt de cliënt niet meer binnen deze leeftijdscategorie. Voor een leeftijdscategorie van 12 tot 18 jaar geldt daardoor:
   • vanaf de 12e verjaardag is de prestatie toegestaan;
   • vanaf de 18e verjaardag is de prestatie niet meer toegestaan.
3. Alleen prestaties waarvoor op basis van de beschikbare gegevens een leeftijdsgrens kan worden vastgesteld, worden meegenomen.
4. Wanneer voor hetzelfde prestatietype een prestatiecode beschikbaar is die wel past bij de leeftijd van de cliënt, wordt deze als mogelijke juiste prestatiecode in de toelichting getoond. Het tonen van een andere prestatiecode betekent niet dat daarmee automatisch aan alle overige voorwaarden van die prestatie is voldaan. De controle bepaalt uitsluitend of de prestatiecode past bij de leeftijd van de cliënt.
5. Vervoersprestaties worden buiten beschouwing gelaten. Bij vervoersprestaties is leeftijd wel onderdeel van de bepaling van de toepasselijke vervoerscategorie, maar kan de juiste prestatiecode niet uitsluitend op basis van leeftijd worden vastgesteld. Hiervoor zijn aanvullende gegevens nodig, zoals de reisafstand, de vervoersnorm en of sprake is van rolstoelvervoer. Deze gegevens zijn niet beschikbaar binnen deze controle.
6. In deze controle zijn de volgende leeftijdsafhankelijke prestatietypen en prestatiecodes opgenomen:

Prestatietype	Prestatiecode(s)
Coordinatiekosten levensloopaanpak	H540
Dagbehandeling LG	H840
Dagbehandeling VG EMG	H817 / H819
Dagbehandeling VG gedrag	H822
Dagbehandeling VG midden	H820
Dagbehandeling VG zwaar	H821
Dagbesteding LG licht	H834 / H831
Dagbesteding LG midden	H835 / H832
Dagbesteding LG zwaar	H836 / H833
Dagbesteding VG kind gedrag	H818
Dagbesteding VG licht	H814 / H811
Dagbesteding VG midden	H815 / H812
Dagbesteding VG zwaar	H816 / H813
Dagbesteding ZG auditief licht	H854 / H851
Dagbesteding ZG auditief midden	H855 / H852
Dagbesteding ZG auditief zwaar	H856 / H853
Dagbesteding ZG visueel licht	H874 / H871
Dagbesteding ZG visueel midden	H875 / H872
Dagbesteding ZG visueel zwaar	H876 / H873
Toeslag dagbesteding GHZ kind EMG VPT	V919
Toeslag dagbesteding GHZ kind EMG ZZP	Z919
Toeslag dagbesteding GHZ kind licht VPT	V913
Toeslag dagbesteding GHZ kind licht ZZP	Z913
Toeslag dagbesteding GHZ kind midden VPT	V914
Toeslag dagbesteding GHZ kind midden ZZP	Z914
Toeslag dagbesteding GHZ kind zwaar VPT	V915
Toeslag dagbesteding GHZ kind zwaar ZZP	Z915
Toeslag dagbesteding LG kind licht	H950
Toeslag dagbesteding LG kind midden	H951
Toeslag dagbesteding LG kind zwaar	H952
Toeslag dagbesteding VG kind EMG	H942
Toeslag dagbesteding VG kind licht	H940
Toeslag dagbesteding VG kind midden	H941
Toeslag dagbesteding VG kind zwaar	H943
Toeslag dagbesteding ZG auditief kind licht	H960
Toeslag dagbesteding ZG auditief kind midden	H961
Toeslag dagbesteding ZG auditief kind zwaar	H962
Toeslag dagbesteding ZG visueel kind licht	H970
Toeslag dagbesteding ZG visueel kind midden	H971
Toeslag dagbesteding ZG visueel kind zwaar	H972
Toeslag KDC	Z983
Verpleging speciaal kind	H118 / H119
Woonzorg GGZ jongvolwassen	Z982
Woonzorg GHZ VPT	V978 / V979 / V980
Woonzorg GHZ ZZP	Z978 / Z979 / Z980

Instelbaar

De volgende zaken zijn instelbaar:

1. De startdatum van de controle.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Productie - Leeftijdsafhankelijke prestatiecode past niet bij leeftijd cliënt (R45742)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Er is productie geregistreerd met een prestatie waarvoor een leeftijdsgrens geldt
2) De kalenderleeftijd van de cliënt op de productiedatum valt buiten de toegestane leeftijdsgrenzen van de geregistreerde prestatie

	Controlemassa data-analyse
	Uitkomst data-analyse

Logica: 1 en 2

Berekening financiële impact

Zie GHZ-VVT Financiële impactbepaling - Productiewaarde