Periode diagnose dekt niet ieder behandelconsult of verblijfsdag (N2922)

Referentienummer: N2922

Deze norm vervangt de oude norm N2920.

Behoort tot Normenkader ValueCare

Zorgprestatiemodel

1. GGZ Rechtmatigheid - Aanspraak & Onverzekerde zorg

Samenvatting

Deze controle geeft een signaal wanneer een behandelconsult of verblijfsdag geregistreerd wordt, zonder dat er een diagnose is gekoppeld aan het zorgtraject.

Regelgeving / beleid

2023

Artikel 4.1 Informatieverplichtingen bij declaratie Lid 1 Bij de declaratie worden de informatie-elementen zijn op grond van hoofdstuk 3 Registratie verplichtingen zijn geregistreerd vermeld. Lid 2 Uitgezonderd van de verplichting in lid 1 van dit artikel zijn de volgende informatie-elementen: a1. Naam zorgaanbieder, onder de voorwaarden dat het een elektronische declaratie is en informatie-element a2 ‘AGB-code zorgaanbieder’ is ingevuld; b1. Naam, onder de voorwaarden dat het een elektronische declaratie is in de ggz en informatie-element b3 ‘BSN’ is ingevuld; b3. BSN (voor zover het fz betreft); c1. Naam regiebehandelaar, onder de voorwaarden dat het een elektronische declaratie is en informatie-element c2 ‘AGB-code regiebehandelaar’ is ingevuld; d1. DSM-hoofdgroep (voor zover het zorg betreft zijn als voorheen bggz kwalificeert); d2. DSM-5 classificatie; d4. Zorgvraagtypering Volledig; d5. Zorgvraagtypering Dynamisch; d6. Zorgvraagtypering Dynamisch met volledige HoNOS+ afgenomen; d7. Antwoorden op HoNOS+ vragen; d8. Input in Zorgvraagtyperingsinstrument Dynamisch; d9. Geadviseerde zorgvraagtype; d12. Wvggz-/Wzd-historie; d13. Acute-ggz historie; d14. Verblijfshistorie; e1. Recidiverisico; e2. Ernst van het delict(gedrag); e3. Exceptionele responsiviteit; e6. DSM-5 classificatie; f2. Prestatie, onder de voorwaarden dat het een elektronische declaratie is en informatie-element f1 ‘Prestatiecode’ is ingevuld; f6. Naam zorgverlener zijn de prestatie heeft geleverd, onder de voorwaarden dat het een elektronische declaratie is en informatie-element f7 ‘AGB-code zorgverlener zijn de prestatie heeft geleverd’ is ingevuld. 2023: Regeling geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg - NR/REG-2214d In transitieperiode 2022 en 2023 wordt voor de ggz en de fz ook de DSM-5 diagnose geregistreerd. Voor de gespecialiseerde ggz wordt de diagnosehoofdgroep op de factuur vermeld, voor de gb-ggz het profiel (type traject). In principe vervalt de DSM-hoofdgroep op de factuur na twee jaar, tenzij de zorgvraagtypering dan nog onvoldoende is doorontwikkeld. 2023: Blijft een DSM-diagnose verplicht? Registratie van informatie-elementen Voor de registratie- en informatieverplichtingen voor de consulten acute ggz binnen budget gelden dezelfde regels als voor de diagnostiekconsulten. Dit betekent dat u de informatie-elementen DSM-hoofdgroep (d1) en DSM-5 classificatie (d2) niet hoeft te registreren voor consulten acute ggz binnen budget. 2023: Informatiekaart acute psychiatrische hulpverlening per 2022

2024

Artikel 4.1 Informatieverplichtingen bij declaratie Lid 1 Bij de declaratie worden de informatie-elementen zijn op grond van hoofdstuk 3 Registratie verplichtingen zijn geregistreerd vermeld. Lid 2 Uitgezonderd van de verplichting in lid 1 van dit artikel zijn de volgende informatie-elementen: a1. Naam zorgaanbieder, onder de voorwaarden dat het een elektronische declaratie is en informatie-element a2 ‘AGB-code zorgaanbieder’ is ingevuld; b1. Naam, onder de voorwaarden dat het een elektronische declaratie is in de ggz en informatie-element b3 ‘BSN’ is ingevuld; b3. BSN (voor zover het fz betreft); c1. Naam regiebehandelaar, onder de voorwaarden dat het een elektronische declaratie is en informatie-element c2 ‘AGB-code regiebehandelaar’ is ingevuld; d1. DSM-hoofdgroep (voor zover het zorg betreft zijn als voorheen bggz kwalificeert); d2. DSM-5 classificatie; d4. Zorgvraagtypering Volledig; d5. Zorgvraagtypering Dynamisch; d6. Zorgvraagtypering Dynamisch met volledige HoNOS+ afgenomen; d7. Antwoorden op HoNOS+ vragen; d8. Input in Zorgvraagtyperingsinstrument Dynamisch; d9. Geadviseerde zorgvraagtype; d12. Wvggz-/Wzd-historie; d13. Acute-ggz historie; d14. Verblijfshistorie; e1. Recidiverisico; e2. Ernst van het delict(gedrag); e3. Exceptionele responsiviteit; e4. Zorgvraagtype fz (uitzondering is alleen voor het geval de zorgvraagtypering fz is geregistreerd voor een (delict)gevaarlijke patiënt zonder een forensische titel); f2. Prestatie, onder de voorwaarden dat het een elektronische declaratie is en informatie-element f1 ‘Prestatiecode’ is ingevuld; f6. Naam zorgverlener zijn de prestatie heeft geleverd, onder de voorwaarden dat het een elektronische declaratie is en informatie-element f7 ‘AGB-code zorgverlener zijn de prestatie heeft geleverd’ is ingevuld. 2024: Regeling geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg - NR/REG-2214d In transitieperiode 2022 en 2023 wordt voor de ggz en de fz ook de DSM-5 diagnose geregistreerd. Voor de gespecialiseerde ggz wordt de diagnosehoofdgroep op de factuur vermeld, voor de gb-ggz het profiel (type traject). In principe vervalt de DSM-hoofdgroep op de factuur na twee jaar. 2024: Blijft een DSM-diagnose verplicht? Registratie van informatie-elementen Voor de registratie- en informatieverplichtingen voor de consulten acute ggz binnen budget gelden dezelfde regels als voor de diagnostiekconsulten. Dit betekent dat u de informatie-elementen DSM-hoofdgroep (d1) en DSM-5 classificatie (d2) niet hoeft te registreren voor consulten acute ggz binnen budget. 2024: Informatiekaart acute psychiatrische hulpverlening per 2022

Huidig (geldig vanaf 01-01-2025)

Artikel 4.1 Informatieverplichtingen bij declaratie Lid 1 Bij de declaratie worden de informatie-elementen zijn op grond van hoofdstuk 3 Registratieverplichtingen zijn geregistreerd vermeld. Lid 2 Uitgezonderd van de verplichting in lid 1 van dit artikel zijn de volgende informatie-elementen: a1. Naam zorgaanbieder, onder de voorwaarden dat het een elektronische declaratie is en informatie-element a2 'AGB-code zorgaanbieder' is ingevuld; b1. naam, onder de voorwaarden dat het een elektronische declaratie is in de ggz en informatie-element b3 'BSN' is ingevuld; c1. Naam regiebehandelaar, onder de voorwaarden dat het een elektronische declaratie is en informatie-element c2 'AGB-code regiebehandelaar' is ingevuld; d4. Zorgvraagtypering Volledig; d5. Zorgvraagtypering Dynamisch; d6. Zorgvraagtypering Dynamisch met volledige HoNOS+ afgenomen; d7. Antwoorden op HoNOS+ vragen; d8. Input in Zorgvraagtyperingsinstrument Dynamisch; d9. Geadviseerde zorgvraagtype; d12. Wvggz-/Wzd-historie; d13. Acute-ggz historie; d14. Verblijfshistorie; e1. Recidiverisico; e2. Ernst van het delict(gedrag); e3. Exceptionele responsiviteit; e4. Zorgvraagtype fz (uitzondering is alleen voor het geval de zorgvraagtypering fz is geregistreerd voor een (delict)gevaarlijke patiënt zonder een forensische titel); f2. Prestatie, onder de voorwaarden dat het een elektronische declaratie is en informatie-element f1 'Prestatiecode' is ingevuld; f6. Naam zorgverlener zijn de prestatie heeft geleverd, onder de voorwaarden dat het een elektronische declaratie is en informatie-element f7 'AGB-code zorgverlener zijn de prestatie heeft geleverd' is ingevuld. 2026: Regeling geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg Registratie van informatie-elementen Voor de registratie- en informatieverplichtingen voor de consulten acute ggz binnen budget gelden dezelfde regels als voor de diagnostiekconsulten. Dit betekent dat u de informatie-elementen DSM-hoofdgroep (d1) en DSM-5 classificatie (d2) niet hoeft te registreren voor consulten acute ggz binnen budget. 2025: Informatiekaart acute psychiatrische hulpverlening per 2022

Controle massa

De controle massa is als volgt bepaald:

1. Alle ZPM-GGZ en ZPM-FZ zorgtrajecten waarbij een behandelconsult of klinische verblijfsdag is geregistreerd in periode.
   1. Let op: Afhankelijk van de gekozen variabelen (instelbaarheden) kan de controlemassa afwijken.

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Als "een prestatie" tellen enkel behandelconsulten en klinische verblijfsdagen met een (afleidbare) declaratiecode.
2. Acute GGZ binnen budget blijft buiten beschouwing.
3. ZPM-GGZ staat voor zorgtrajecten met een financieringsstroom Zorgverzekeringswet.
4. ZPM-FZ staat voor zorgtrajecten met een financieringsstroom Forensische Zorg.
5. Zorglabel G05 wordt uitgesloten van de controle.
6. Overige zorgprestaties worden vanuit 01-01-2025 niet meegenomen in de periode bepaling.
7. Voor XMCare: Vanwege de koppeling tussen contacten en goedkeuren wordt ook naar het tijdstip van de diagnose gekeken. Dus als er een prestatie is om 11:00, maar de diagnose start pas om 15:00, dan wordt er gesignaleerd. Voor andere ECDs wordt per datum gekeken.

Instelbaar

• Startdatum: 01-01-2023 (standaard). Elke periode van het zorgtraject na deze datum wordt gecontroleerd.
• Enkel definitieve diagnose goedkeuren: Ja (standaard).
• Enkel diagnoses goedkeuren die zijn begonnen na aanvang zorgtraject: Nee (standaard). Indien nee, dan wordt er terug gekeken in de diagnose historie van de cliënt naar eerdere diagnoses gekoppeld aan het zorgtraject.
• Marge vóór startdatum zorgtraject om diagnoses mee te nemen: 0 (standaard). Indien parameter "Enkel diagnoses goedkeuren die zijn begonnen na aanvang zorgtraject" op 'Ja' staat, dan kan via deze parameter een marge worden toegevoegd vóór startdatum zorgtraject om deze diagnoses ook goed te tellen.
• Diagnose na de eerste prestatie toestaan: Nee (standaard). Indien 'Ja', enkel signaleren als er nu/ t.t.v. eind zorgtraject geen diagnose aanwezig is. Stel dat er prestaties vorige week hebben plaatsgevonden en sinds vandaag is een diagnose gesteld, dan zal er niet worden gesignaleerd.
• Enkel diagnoses tonen in de toelichting die in de laatste X jaar zijn gestart: 2 jaar (standaard)
• Bij bepalen van prestaties, BGGZ uitsluiten: Ja (standaard).
• Prestaties van bepaald contactproduct uitsluiten: Geen (standaard)
• Financieringstype uitsluiten: Geen (standaard). Standaard wordt FZ en ZVW gesignaleerd.
• Periode zonder zorgtraject, waarbij alle prestaties toch geaccepteerd zijn, uitsluiten van de controle: NEE (standaard)

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Periode diagnose dekt niet ieder behandelconsult of verblijfsdag (N2922)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Bepaal aansluitende periode waarbij er géén diagnose is gekoppeld aan het zorgtraject.
2) Er is een behandelconsult of klinische verblijfsdag geregistreerd tijdens deze periode (géén acute GGZ binnen budget)

Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact

De financiële impact is de som van de onrechtmatige prestaties (exclusief overige verrichtingen en toeslagen) binnen een bepaalde periode, bestaande uit behandelconsulten en verblijfsdagen.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.