Verblijf op E, F en G-bedden (N6208)
Referentienummer: N6208
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2015: B - 3
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2016: B - 3
Behoort tot Normenkader
| Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2015 |
|---|
| Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat als een cliënt afwezig is geweest, de zorgzwaarte van het verblijf ná verlof passend was gezien de gezondheidstoestand van de cliënt. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid en gepast gebruik Relevante wet- en regelgeving NR/CU-556 Bijlage VII en Spelregels ggz 2015 │ v20141216 Bijlage 4 Deelprestaties E, F, G: In de tabel voor Deelprestatie verblijf E, Deelprestatie verblijf F en Deelprestatie verblijf G is bij bedbezetting opgenomen: Bedbezetting: de cliënten blijven tijdens de duur van de behandeling in de kliniek. Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: Alle DBC’s Waarbinnen één of meer verblijfsdagen met overnachting op E, F en G zijn geregistreerd Waarbij binnen een opnameperiode sprake is geweest van meer dan 5% (t.o.v. totaal aantal verblijfsdagen E, F of G per opnameperiode) én meer dan 4 dagen (op totaal E, F of G per opnameperiode) geoorloofd verlof (afwezigheidpercentage op DBC/cliëntniveau bepalen) NB: de definities van geoorloofd en ongeoorloofd verlof zijn terug te vinden in de definitielijst. Ziekenhuisopnames worden niet meegenomen in de berekening. Elke dag verlof wordt gezien als geoorloofd tenzij op basis van specifieke afwezigheidscodering is op te maken dat het ongeoorloofd verlof betreft. LET OP: Opnameperiodes op lichtere bedden (deelprestaties) en verlof tijdens die periodes maken geen onderdeel uit van de berekening. Controlemethodiek Deelwaarneming Toetsingskader Cliënten worden geacht doorgaans tijdens de duur van de behandeling op de kliniek te verblijven. Als een cliënt met verlof kan als hij verblijft op een E, F, of G-bed, is het aannemelijk dat de zorgzwaarte ná verlof kan worden afgeschaald. De reden voor en aard/frequentie/duur van verlof zijn van belang bij de inschatting welke zorgzwaarte van verblijf gepast is ná verlof (onderbouwing waarom zorgzwaarte verblijf na verlof niet afneemt). De inzet van VOV- en behandelend personeel (tijdens en ná verlof) zijn eveneens van belang voor de inschatting van de zorgzwaarte. Als de cliënt niet voldoet aan de specifieke eisen die zijn gesteld aan het verblijf op een E, F of G-bed (bijv. dat de cliënt gedurende de behandeling de kliniek doorgaans niet verlaat en dat de cliënt gedurende het verblijf in een (overwegend) gesloten setting verblijft), moet de verblijfsprestatie worden afgeschaald. De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt. Neem in de uitwerking van de toelichting in ieder geval de vraag mee waarom ervoor gekozen is de deelprestatie verblijf na verlof niet af te schalen. En beschrijf in de toelichting het verloop van de opname op een E, F en G bed (bijv. 40 dagen aaneen opgenomen op F, 2 dagen verlof, 10 dagen aaneen op F opgenomen, 2 dagen verlof, 20 dagen op E aaneen opgenomen, 1 dag verlof). Definities relevante terminologie
Interpretaties Op basis van FAQ1 is de N6208 herzien. Nu wordt binnen een opnameperiode gekeken of de cliënt meer dan 5% en meer dan 4 dagen afwezig is. Hierbij geldt dat enkel gekeken wordt naar dagen die binnen de looptijd van de betreffende DBC vallen. De verblijfszwaarte wordt aan verlofdagen toegekend op basis van de verblijfszwaarte van de voorliggende verblijfsdag. Als er geen voorliggende verblijfsdag is, dan wordt de opvolgende verblijfsdag genomen. Als een cliënt tijdens een opnameperiode met ziekenhuisverlof gaat, dan gaan deze dagen niet mee in de bepaling van het aantal afwezigheidsdagen. Deze dagen gaan wel mee in de bepaling van het aantal dagen binnen de opnameperiode, omdat in de definitielijst bij het Controleplan omschreven is dat "een opnameperiode loopt van start klinische verstrekking tot einde klinische verstrekking. De opnameperiode eindigt niet bij een afwezigheidsdag maar als de patiënt klinisch wordt uitgeschreven". Dagen, waarvan de financieringsstroom onbekend is, worden gekenmerkt als specialistische ggz. Financiële afwikkeling
|
Functioneel ontwerp zelfonderwerp 2016
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat als een cliënt afwezig is geweest, de zorgzwaarte van het verblijf ná verlof passend was gezien de gezondheidstoestand van de cliënt.
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
Relevante wet- en regelgeving
NR/CU-565, pagina 46
3.1.4.21 – 3.1.4.22 Verblijf met overnachting (MO)
Zeven verschillende deelprestaties verblijf
Een verblijfsdag met overnachting wordt geregistreerd als deelprestatie. Naast de inzet van verzorgend opvoedkundig en verplegend (VOV-personeel) voorziet de productstructuur voor verblijf in beschrijving van de verblijfszorg. Voor de keuze van de deelprestatie van verblijf is de zorgvraag van de patiënt leidend. Op basis van de zorgvraag van de patiënt wordt dié prestatie gekozen die het meest overeenkomt met de zorg die de patiënt nodig heeft. Declaratie vindt plaats in overeenstemming met de verblijfsdagen die telkens, volgens de zorgvraag van de patiënt, van toepassing zijn. Zie voor een uitgebreide beschrijving van de deelprestaties verblijf Bijlage 6 (van de spelregels 2016): Deelprestaties verblijf. Bijlage 6 (van de spelregels 2016) Deelprestaties verblijf, deelprestaties E, F en G, pagina 83-85.
In de tabel voor Deelprestatie verblijf E, Deelprestatie verblijf F en Deelprestatie verblijf G is bij bedbezetting opgenomen:
Bedbezetting: de patiënten blijven tijdens de duur van de behandeling doorgaans in de kliniek.
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
- Alle DBC’s
- Waarbinnen één of meer verblijfsdagen met overnachting op E, F en G zijn geregistreerd
- Waarbij per cliënt sprake is geweest van meer dan 5% (t.o.v. totaal aantal verblijfsdagen E, F of G per opnameperiode) én meer dan 4 dagen (op totaal E, F of G per opnameperiode) geoorloofd verlof (afwezigheidpercentage op DBC/cliëntniveau bepalen)
- De bepaling van de 5% afwezigheid en de totaal geoorloofd verlof moeten beide per opnameperiode bepaald worden binnen de DBC's in de onderzoeksmassa (startdatum 2016). Mocht de opnameperiode starten of doorlopen in een DBC met openingsdatum 2015 of 2017 dan worden deze dagen niet meegenomen in de bepaling van meer dan 4 dagen en 5%.
NB: de definities van geoorloofd en ongeoorloofd verlof zijn terug te vinden in de definitielijst. Ziekenhuisopnames worden niet meegenomen in de berekening. Elke dag verlof wordt gezien als geoorloofd tenzij op basis van specifieke afwezigheidscodering is op te maken dat het ongeoorloofd verlof betreft.
LET OP: Opnameperiodes op lichtere bedden (deelprestaties) en verlof tijdens die periodes maken geen onderdeel uit van de berekening.
Controlemethodiek
Deelwaarneming
Toelichting deelwaarneming
Indien een DBC in de deelwaarneming enkel ongeoorloofd verlof bevat, dan moet de eerstvolgende DBC in de deelwaarneming getrokken worden
Toetsingskader
Cliënten worden geacht doorgaans tijdens de duur van de behandeling op de kliniek te verblijven. Als een cliënt met verlof kan als hij verblijft op een E, F, of G-bed, is het aannemelijk dat de zorgzwaarte ná verlof kan worden afgeschaald. De reden voor en aard/frequentie/duur van verlof zijn van belang bij de inschatting welke zorgzwaarte van verblijf gepast is ná verlof (onderbouwing waarom zorgzwaarte verblijf na verlof niet afneemt). De inzet van VOV- en behandelend personeel (tijdens en ná verlof) zijn eveneens van belang voor de inschatting van de zorgzwaarte.
Als de cliënt niet voldoet aan de specifieke eisen die zijn gesteld aan het verblijf op een E, F of G-bed (bijv. dat de cliënt gedurende de behandeling de kliniek doorgaans niet verlaat en dat de cliënt gedurende het verblijf in een (overwegend) gesloten setting verblijft), moet de verblijfsprestatie worden afgeschaald. De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt. Neem in de uitwerking van de toelichting in ieder geval de vraag mee waarom ervoor gekozen is de deelprestatie verblijf na verlof niet af te schalen. En beschrijf in de toelichting het verloop van de opname op een E, F en G bed (bijv. 40 dagen aaneen opgenomen op F, 2 dagen verlof, 10 dagen aaneen op F opgenomen, 2 dagen verlof, 20 dagen op E aaneen opgenomen, 1 dag verlof).
Definities relevante terminologie
Interpretaties
Geen interpretaties.
Programmeerbare norm
Er is sprake van “Verblijf op E, F en G-bedden (N6208)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) DBC's gestart in betreffende jaar | |
|---|---|
 | |
|
2) DBC bevat opnameperiode(s) met verblijfsdagen op E, F en/of G | |
| |
|
3) Opnameperiode bevat meer dan 5% afwezigheidsdagen behorend bij een verblijfsperiode op E, F of G. | |
| |
|
4) Opnameperiode bevat meer dan 4 dagen geoorloofd verlof behorend bij een verblijfsperiode op E, F of G. | |
| |
|
5) Stel vast dat als een cliënt afwezig is geweest, de zorgzwaarte van het verblijf ná verlof passend was gezien de gezondheidstoestand van de cliënt. | |
| Controlemassa bepaald door data-analyse | |
| Beoordeling op basis van het dossier |
Logica: 1 en 2 en 3 en 4
Berekening financiële impact
- De financiële impact is het waardeverschil tussen de deelprestaties verblijf met overnachting die zijn geregistreerd en de deelprestaties verblijf met overnachting die geregistreerd hadden moeten worden.
- Het foutpercentage en de extrapolatie worden bepaald op basis van enkel de waarde van de deelprestaties VMO (dus zonder waarde productgroep).
- Bevindingen worden op macroniveau gecorrigeerd.