Jeugd: DBC met onbevoegde verwijzer - vanaf 2015 (N1664)

Samenvatting

Jeugd DBC's met een onbevoegde verwijzer mogen niet gedeclareerd worden. Een onbevoegde verwijzer is een verwijzer wiens beroep, gezien het verwijstype van de DBC, niet is toegestaan. 

Wet- en regelgeving

De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.

Zorgverzekeringswet Artikel 14 lid 2

Zorgverzekeringswet Artikel 14 lid 2 Met ingang van 1 januari 2014 moet op verzoek van VWS het type verwijzer en de AGB-code van de verwijzer op de factuur vermeld worden. Hierbij moet worden opgemerkt dat de lijst met type verwijzers niet inhoudt dat dit verzekerde zorg betreft.In het recent vastgestelde plan van aanpak ‘verantwoording behandelingen en jaarrekeningen curatieve ggz naar aanleiding van de NBA audit alert 32’ 20 hebben partijen afspraken gemaakt over de verwijzer, onder meer over verwijzingen naar en tussen basis-GGZ en gespecialiseerde GGZ. (bron: NR/CU-556, 3.4.8 en 3.4.9)

Op de declaratie dient het type verwijzer vermeld te worden naar onderstaande classificatie:
01. Gemeente
02. Huisarts
03. Jeugdarts
04. Gecertificeerde instelling
05. Medisch specialist
06. Zelfverwijzer/ geen verwijzer

(bron: Beleidsinformatie Jeugd versie 2.0, okt 2014)

 

Beroep	AGB-groep	Nadere verbijzondering zorgverlenersoort
Huisarts	01	n.v.t.
Schoolarts	84	19
Jeugdarts	84	25, 28, 30
Medisch specialist	03	n.v.t.
Arts verstandelijk gehandicapten	84	26

Instellingsspecifiek
Mogelijkerwijs zijn er door ggz-instellingen met specifieke gemeenten afspraken gemaakt die afwijken van hetgeen hierboven genoemd is. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat gemeenten in de gekoppelde addenda nog bepaalde beroepen hebben toegevoegd die toegestaan zijn als verwijzer. Indien hier sprake van is, wordt dit in de instellingsspecifieke bijlage bij het normenkader nader toegelicht, en wordt daar in de programmeerbare norm rekening mee gehouden.

Interpretaties

• Een DBC is een Jeugd DBC als de client op de startdatum van de DBC jonger is dan achttien jaar, of als sprake is van een DBC met het zorgtype jeugdstrafrecht (zorgtype 117 en 212).
• Vanaf 2015 wordt er voor alle dbc's gecontroleerd of er een bevoegde verwijzer geregistreerd is op de DBC, met als uitzondering:
  1. Spoedzorg
     • DBC's binnen een aanmelding acuut en spoed.
  2. Gestart met crisis DBC, met aansluitend een vervolgbehandeling.
     • Zorgtrajecten gestart met een crisis DBC (zorgtype 301 en 302)
     • Reguliere zorgtrajecten geopend tijdens de looptijd van of direct aansluitend op een crisis zorgtraject.
  3. Gestart met gedwongen opname/behandeling
     • Zorgtraject gestart met DBC met zorgtype 110, 111, 115, 117.
  4. Patiënt komt uit justitieel traject 
     • Reguliere zorgtrajecten geopend tijdens de looptijd van of direct aansluitend op een DBBC zorgtraject.
  • ​​Indien er sprake is van een DBC waarbij de verwijzer geen AGB-code heeft (type verwijzer 01, 04 en 06), kunnen deze DBC's niet op bevoegdheid worden gecontroleerd. Deze DBC's zijn uitgezonderd van signalering.

  Programmeerbare norm

  Er is sprake van  “Jeugd: DBC met onbevoegde verwijzer - vanaf 2015 (N1664)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

  1) Alle initiële Jeugd DBC's
  2) Een DBC geopend vanaf 2015
  3) Er is GEEN sprake van 1. Spoedzorg OF 2. Start met crisis DBC OF 3. Start met gedwongen opname OF 4. Start met justitieel traject
  4) Er is GEEN sprake van DBC's met verwijstype 01, 04, 06 (verwijzer heeft geen AGB-code)
  5) Er is sprake van een onbevoegde verwijzer

  Logica: 1 en 2 en 3 en 4 en 5

  Berekening financiële impact

  De financiële impact wordt bepaald door de DBC waarbij een onbevoegde verwijzer aanwezig is te verwijderen. De financiële impact is de waarde van de DBC.