DBC met deelprestaties E, F en G zonder medische noodzaak (N1416)
Referentienummer: N1416
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2013: 16.
Behoort tot Normenkader
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat de gedeclareerde en geleverde verblijfszwaarten E, F en G voldoen aan de eis uit de DBC spelregels dat patiënten doorgaans gedurende de gehele duur van de behandeling in de kliniek verblijven.
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
Relevante wet- en regelgeving
Voor het vastleggen van een deelprestatie met verblijf zijn specifieke eisen gesteld. Voor deelprestaties E, F en G betekent dit o.a. dat de patiënt gedurende de behandeling de kliniek niet verlaat en dat de patiënten gedurende het verblijf in een (overwegend) gesloten setting verblijven waarbij de patiënten de kliniek niet zonder toestemming kunnen verlaten.
In de spelregels wordt ingegaan op de eisen die ten grondslag liggen aan de verschillende deelprestaties verblijf. Bij verblijfscategorieën E, F en G zijn o.a. de aan- en afwezigheidsregistratie alsmede de fysieke setting die de vrijheden patiënt beperken, van belang.
(Bron: Spelregels DBC-registratie GGZ versie RGA13a Bijlage 4: Deelprestaties verblijf (24-uursverblijf))
Onderzoeksmassa
- Alle DBC’s met bijbehorende deelprestaties VMO categorieën E,F en/of G
- Waarbij per verzekerde van niet meer dan 5% geoorloofd verlof (tov totaal aantal dagen opnameperiodes) sprake is geweest. Tussentijdse ontslagperiodes en opnameperiodes op lichtere bedden (deelprestaties) moeten in de berekening niet worden meegenomen.
Onderzoeksmethodiek
Data-analyse en deelwaarneming
Toetsingskader
- Voor het vastleggen van een deelprestatie met verblijf zijn specifieke eisen gesteld. Voor deelprestaties E, F en G betekent dit o.a. dat de patiënt gedurende de behandeling de kliniek doorgaans niet verlaat en dat de patiënten gedurende het verblijf in een (overwegend) gesloten setting verblijven waarbij de patiënten de kliniek niet zonder toestemming kunnen verlaten.
Definities relevante terminologie
- Opnameperiode: de opnamedatum tot de ontslagdatum.
- Geoorloofd verlof tijdens verblijf: geoorloofde afwezigheid met de intentie dat de patiënt weer terugkomt en passend binnen de behandeling.
Programmeerbare norm
Er is sprake van “DBC met deelprestaties E, F en G zonder medische noodzaak (N1416)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) DBC's geopend in betreffende jaar met deelprestatie E, F of G | |
|---|---|
 |
|
|
2) Leeftijd patiënt op startdatum ≥ 18 jaar EN DBC bevat verblijfdagen met categorie E, F en/of G |
3) Leeftijd patiënt op startdatum < 18 jaar EN DBC bevat verblijfdagen met categorie F en/of G |
| |
|
|
4) DBC's van patiënten met meer dan 5% afwezigheidsdagen tijdens de opnameperiode OF meer dan 4 dagen geoorloofd verlof | |
| | |
|
5) Uit dossiercontrole blijkt onvoldoende de reden van afwezigheid en kan de medische noodzaak niet worden aangetoond | |
| Controlemassa bepaald door data-analyse | |
| Deelmassa voor deelwaarneming |
Logica: 1 en (2 of 3) en 4 en 5
Financiële afwikkeling resultaten
- Nog nader te bepalen