Verwijsregistratie gGGZ, zorgtraject gestart in 2014, bevoegdheid verwijzer (N1170)

Uit normenkaderzorg.nl
(Doorverwezen vanaf N1170)
Naar navigatie springen Naar zoeken springen
De printervriendelijke versie wordt niet langer ondersteund en kan weergavefouten bevatten. Werk uw browserbladwijzers bij en gebruik de gewone afdrukfunctie van de browser.

Referentienummer: N1170

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2014: 16c.

Behoort tot Normenkader

  1. GGZ Zelfonderzoek 2014

Doelstelling van het controlepunt

Aantonen van de bevoegdheid van de verwijzer.

Deze doelstelling is gericht op: Doelmatigheid

Relevante wet- en regelgeving

Zorgverzekeringswet
Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.

Controlemassa

  • Alle DBC’s
  • Zorgtraject is gestart in hetzelfde jaar als start DBC
  • DBC valt niet in de productgroepcategorie crisis (zorgtype 301 en 302)
  • De DBC met primaire diagnose Leesstoornis (diagnosecode as1_1.01.01) wordt uitgesloten
  • Opvolgende zorgtrajecten waarbij de patiënt in behandeling blijft, worden uitgesloten naar aanleiding van wijziging van de primaire diagnose (4e FAQ)


LET OP: bij DBC’s waarvan het zorgtraject gestart is in 2013, wordt de DBC met de startdatum in 2014 gecontroleerd

Onderzoeksmethodiek

Data-analyse

Toetsingskader

Controle op kwalificatie en/of beroep van de verwijzer. Dit betreft een combinatie van een publieke en private norm, geldend voor 2014

LET OP: deze kunnen per zorgverzekeraar verschillen, bijvoorbeeld de bedrijfsarts.

  • Indien de verwijzer niet voldoet aan de vereiste kwalificatie en/of beroep binnen de wet- en regelgeving en/of contractafspraken, dan is de gehele DBC onrechtmatig.



     Beroep

AGB-groep Nadere verbijzondering zorgverlenersoort Publieke norm
ACHMEA
 CZ
 DSW
 MENZIS
 MULTIZORG
 VGZ
2014



In de algemene inkoopvoorwaarden van de zorgverzekeraars zijn aanvullend op de publieke norm de onderstaande beroepen benoemd.
  • Huisarts
 01 n.v.t. X
X X
 X
 X
 X
 X
  • Medisch specialist
 03 n.v.t.
 X
X X X X X
 X
  • Bedrijfsarts
 14 n.v.t.

X X X

X
  • Schoolarts/ Arts voor Jeugdgezondheidszorg
 84
 19, 28 X
X X X X X X
  • Straatdokter
  ? n.v.t.
 X
X X X X X X
  • Specialist Ouderengeneeskunde
 84
 18 X






  • Arts verstandelijk gehandicapten
 84
 26

X X



  • Klinisch psycholoog
 94 05




X

  • Bureau Jeugdzorg
  ? n.v.t.
 X
X X X X X X



















Definities relevante terminologie

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Verwijsregistratie gGGZ, zorgtraject gestart in 2014, bevoegdheid verwijzer (N1170)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle DBC's geopend in 2014

 
2) Een DBC, waarvan het zorgtraject is gestart in hetzelfde jaar als start DBC
 

3) Er is GEEN sprake van productgroep crisis

OF

primaire diagnose leesstoornis (as1_1_01.01)

OF

Een direct aansluitend voorgaand zorgtraject met een andere primaire diagnose

 

4) Er is sprake van een onbevoegde verwijzer


 Controlemassa bepaald door data-analyse

 Uitkomst data-analyse


Logica: 1 en 2 en 3 en 4 

Financiële afwikkeling resultaten

De financiële impact volgend uit het zelfonderzoek betreffende doelmatigheid kan voorafgaand aan het zelfonderzoek niet ingeschat worden. Indien inhoudelijk geen overeenstemming wordt gevonden, dan kan een zorgverzekeraar in bilateraal overleg binnen privaatrechtelijke afspraken tot een financiële impact komen.

Overgenomen van "https://www.normenkaderzorg.nl/index.php?title=Verwijsregistratie_gGGZ,_zorgtraject_gestart_in_2014,_bevoegdheid_verwijzer_(N1170)&oldid=29771"