DBC met opname die niet voldoet aan eigen criteria klinische opname (N1047)
Referentienummer: N1047
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2013:15c.
Behoort tot Normenkader
GGZ Zelfonderzoek
Samenvatting
DBC's met opname die niet voldoen aan eigen criteria van klinische opname mogen niet worden gedeclareerd.
Regelgeving / beleid
Besluit Zorgverzekering, Artikel 2.1:
lid 2: De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.
lid 3: Onverminderd hetgeen is bepaald in de artikelen 2.4 tot en met 2.15, heeft de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen.
Het Bestuurlijk akkoord GGZ 2013-2014 benadrukt het belang van “een goed, stevig en gevarieerd zorgaanbod van de GGZ, om mensen met psychische aandoeningen te herkennen, diagnosticeren, behandelen en/of stabiliseren,” wat in de kern betekent “ dat de zorg die nodig is, op de juiste plek, door de juiste persoon, doelmatig en in goede samenhang moet worden verleend."
(Bron: Bestuurlijk akkoord geestelijke gezondheidszorg 2014-2017)
In de regel geldt dat indien zorgvragen redelijkerwijs ambulant behandeld kunnen worden, een klinische opname overbodig is. De vraag is hier of een klinische opname noodzakelijk was voor de behandeling van de cliёnt of dat de cliёnt ook ambulant behandeld had kunnen worden voor deze zorgvraag.
(Bron: Toelichting op materiële controlepunten GGZ, 20-02-2015)
Interpretaties
Er zijn geen interpretaties keuzes gemaakt.
Controle vorm
Dossiercontrole.
Controle stappen
- Maak gebruik van de steekproef gemaakt bij N1940.
- Stel vast wat de criteria voor klinische opname (protocol/richtlijn) binnen uw instelling.
- Voer dossiercontroles uit om vast te stellen of er aan de voorwaarden van opname is voldaan.
Programmeerbare norm
Er is sprake van “DBC met opname die niet voldoet aan eigen criteria klinische opname (N1047)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) DBC's met deelprestatie verblijf geopend in 2013 |
|---|
 |
|
2) Er is geen sprake van een crisis DBC |
| |
|
3) Uit dossiercontrole blijkt dat de DBC NIET voldoet aan de eigen criteria voor klinische opname |
Logica: 1 en 2 en 3
Berekening financiële impact
De financiële impact is de totale waarde van de verblijfsdagen die niet voldoet aan eigen criteria klinische opname.