Deelwaarneming - Onterecht openen parallelle subtrajecten (ZT21) (N0624-HR2018)
Referentienummer: N0624-HR2018
Link naar Handreiking MSZ
Handreiking Rechtmatigheidscontroles 2018 MSZ - Controlepunt 9
Behoort tot Normenkader ValueCare
Ziekenhuizen Handreiking
Samenvatting
Het is niet toegestaan een parallel zorg- en/of subtraject te openen voor hetzelfde specialisme terwijl er geen sprake is van een nieuwe/eigen zorgvraag met diagnosestelling en behandeling.
Regelgeving / beleid
Openen Zorgtraject
Een parallel zorgtraject (met bij behorende subtrajecten ZT11 en ZT21) bij eenzelfde specialisme wordt alleen geregistreerd indien er vanuit het medisch dossier aantoonbaar sprake is van een andere zorgvraag dan waarvoor de patiënt al wordt behandeld en voor deze zorgvraag een separaat zorgtraject (diagnosestelling en behandeling) noodzakelijk is. [Toevoeging, alleen regelgeving 2017: Wanneer verschillende zorgvragen met dezelfde diagnosetypering voorkomen binnen de looptijd van een bestaand zorgtraject, wordt geen parallel zorgtraject geopend.] Het subtraject van het parallelle zorgtraject dient een zorgprofiel met eigen zorgactiviteiten te hebben, waarvan:
- minimaal één zorgactiviteit uit de groep operatieve verrichtingen; en/of
- minimaal één zorgactiviteit uit zorgprofielklasse 1, 2 of 3; of
- minimaal één zorgactiviteit uit één van de groepen chronische dialyse of chronische thuisbeademing; en/of
- minimaal één zorgactiviteit uit de groep van verstrekking van oncologische medicatie per infuus of per injectie; en/of
- minimaal één zorgactiviteit voor gespecialiseerde technieken voor fertiliteitsbehandelingen; en/of
- minimaal één specifieke audiologie zorgactiviteit (range audiologie 190702-190781). Hierbij dient sprake te zijn van een nieuwe, separate zorgvraag en substantiële meerkosten; en/of
- minimaal zorgactiviteit 039898; en of
- minimaal zorgactiviteit 039676.
De combinatie van de (typerende) diagnoses van het reeds openstaande subtraject en het te openen subtraject van het parallelle zorgtraject mag op de openingsdatum van het te openen parallelle subtraject niet voorkomen in de diagnose-combinatietabel.
Bij parallelliteit bij dubbelzijdige aandoeningen worden alleen twee zorgtrajecten geopend indien sprake is van een operatieve behandeling aan beide zijden en de combinatie van beide identieke diagnosen niet voorkomt in de diagnose-combinatietabel.
Het specialisme cardiologie kent geen parallelliteit, behalve bij ICC, hartrevalidatie en begeleiding bij hart- en hartlongtransplantatie. Het specialisme klinische geriatrie kent ook geen parallelliteit, behalve bij ICC of klinische medebehandeling. Neonatologie binnen het specialisme kindergeneeskunde en het specialisme geriatrische revalidatiezorg kennen helemaal geen parallelliteit.
Er is sprake van multidisciplinaire behandeling indien er sprake is van één zorgvraag waarbij meerdere poortspecialismen als hoofdbehandelaar een eigen behandeling uitvoeren. In dat geval opent elk (poort)specialisme een eigen zorgtraject.
Er is géén sprake van multidisciplinaire behandeling indien binnen een zorgtraject zowel een poortspecialist als een SEH-arts KNMG, arts-assistent, verpleegkundig specialist en/of physician assistant een deel van de prestaties in het kader van één zorgvraag uitvoeren. In dat geval wordt er één zorgtraject geopend.
2018: NR/REG-1816, Artikel 1bb, cc (poorter/poortfunctie), 4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 5.1, 5.2, 5.3, 5a.1, 5a.2, 5a.3, 5a.4, 5a.5, 5a.6, 5a.7, 5a.8, 5b.1, 5b.2, 15 (poorter en ICD-10), 16.1, 16.2, 16.3, 19.1b, 19.1c, 19.1d, 19.2, 19.3, 19.4, 19.7, 19.8, 19.9, 19.10, 19.11, 19.12, 19.13a, 19.13b, 19.16, 19.17, 33.4, 33.7, 33.8, 33.9, 33.10, 33.11, 33.12, 36 1m, 1n, 1o (verwijzer)
Wijzigingen ten opzichte van voorgaand jaar
In de Handreiking staat: "Alvorens de risicomassa van dit controlepunt wordt onderverdeeld in drie deelmassa’s bestaat de mogelijkheid om een of meer van de vijf onderstaande uitsluitingen toe te passen. Zie ook bijlage 13." De vijf uitsluitingsmogelijkheden worden niet standaard doorgevoerd.
Interpretaties
De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:
- Indien meerdere zorgtrajecten op dezelfde dag geopend zijn, dan vallen alle bijbehorende ZT11 subtrajecten binnen deelmassa 1 (N0622) en dan vallen alle bijbehorende ZT21 subtrajecten binnen deelmassa 3 (N0624). Dit is conform bijlage 5 van het handreikingsdocument.
Programmeerbare norm
Er is sprake van “Deelwaarneming - Onterecht openen parallelle subtrajecten (ZT21) (N0624-HR2018)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) Alle subtrajecten met zorgtype 21 |
|---|
 |
|
2) Het subtraject valt in scope controlejaar of handreikingsjaar |
| |
|
3) Het subtraject is parallel |
| |
|
4) Het subtraject wordt niet gesignaleerd op normen N0525, N0526 en N0527 |
| |
|
5) Deelwaarneming van 125 posten |
Logica: 1 en 2 en 3 en 4 en 5
Berekening financiële impact
De impact bij parallelliteit wordt bepaald door de gesignaleerde DBC te crediteren en de verrichtingen over te hevelen naar de eerst genoemde DBC uit de toelichting.