De combinatie van zorgactiviteit, diagnose en specialisme valt mogelijk buiten indicatie (N0327)
Referentienummer: N0327
Link naar Handreiking MSZ
Behoort tot Normenkader ValueCare
Ziekenhuizen Handreiking
- Ziekenhuizen Handreiking 2015 - Het onterecht registreren en declareren van add-ons voor dure en weesgeneesmiddelen en stollingsfactoren (indicatievoorwaarden en gebruikte hoeveelheid)
Ziekenhuizen Rechtmatigheid
Samenvatting
Het is niet toegestaan add- ons dure geneesmiddelen te registeren en declareren, terwijl er niet voldaan wordt aan de indicatievoorwaarden conform de geldende beleidsregel. Het ziekenhuis dient voor de combinaties van diagnoses en Add-ons dure geneesmiddelen die als "nader beoordelen" voorkomen op de Add-on combinatie lijst aan te tonen bij welke combinaties er toch sprake is van een terechte declaratie van het Add-on duur geneesmiddel.
Regelgeving / beleid
Alleen wanneer er voldaan wordt aan de indicatievoorwaarden conform lijst van het Zelfonderzoek 2014 (gepubliceerd op 17 april 2015 door de NVZ/NFU/ZN en gebaseerd op bijlage 6 van de beleidsredel BR/CU-2134) en conform lijst van het Zelfonderzoek 2015 (gepubliceerd op 27 januari 2016 door de NVZ/NFU/ZN als zijnde '20160125_definitief_Self assesment diagnosecodes per indicatie_2015' en gebaseerd op bijlage 5 van de beleidsredel BR/CU-2136) mag een geneesmiddel als add-on geneesmiddel worden gedeclareerd. Wanneer er niet voldaan wordt aan deze wettelijke indicatievoorwaarden is er geen sprake van rechtmatig gebruik van een add-on geneesmiddel.
2014: BR/CU-2111, art. 13.2.2 en 13.4 en bijlage 5 en 6; BR/CU-2121 en BR/CU-2130 en BR/CU-2134, art. 14.2.2 en 14.4 en bijlage 5 en 6; TB/CU-2012-02 en TB/CU-2012-03
2015: BR/CU-2136, art. 13.2 en 13.4 en bijlage 5
Handreiking 2015: N0327 omvat categorie e (nader te beoordelen) die genoemd is in het "advies voor controleren".
Interpretaties
- Deze norm is een aanvulling op de normen N0326 en N0329 welke op de DWGM tabel van het zelfonderzoek 2015 gebaseerd zijn. Deze lijst is landelijk uitgeleverd door de betrokken partijen (o.a. NVZ, ziekenhuizen en verzekeraars). Er wordt gebruik gemaakt van het tabblad "Handreiking voor ICT controle". Over het algemeen wordt er geen interpretatie gedaan voor de kolom 'opmerkingen', behalve als er staat 'heel 2015'; dan wordt een begindatum van 01-01-2015 gehanteerd. Norm N0327 signaleert combinaties die op deze lijst genoemd worden als "onderbouwen". Deze combinaties moeten in het patientendossier gecontroleerd worden. Toelichting interpretatie: Deze lijst wordt landelijk beschouwd als uitgangspunt voor uitvoering van de controles over 2015.
- N.a.v. de FAQ van 26 mei 2016 kan er gekozen worden om gebruik te maken van de afpelmethode. Dit houdt in dat een actie uitgesloten wordt op normen N0326 en N0327 indien er parallel trajecten met de juiste diagnose is. Verder mag er een deelwaarneming worden uitgevoerd indien er per geneesmiddel meer dan 25 patienten gesignaleerd worden. Indien de 25 posten per geneesmiddel goedgekeurd worden dan mag dat geneesmiddel ook worden uitgesloten op normen N0326 en N0327.
Programmeerbare norm
Er is sprake van “De combinatie van zorgactiviteit, diagnose en specialisme valt mogelijk buiten indicatie (N0327)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) Alle OZP Zorgactiviteiten (ZPK 20 en ZPK 21, met 'Indicatie_add-on'= J in de zorgactiviteitentabel) |
|---|
 |
|
2) Zorgactiviteit uitgevoerd in controlejaar of handreikingjaar |
| |
|
3) De combinatie van zorgactiviteit code met diagnose code en AGB specialisme van het subtraject komt voor als "nader beoordelen" (2015: categorie e) op Lijst ongeldige combinatie geneesmiddel, zorgactiviteit, Diagnose, specialisme en indicatie. |
Berekening financiële impact
Zie Berekening financiële impact - Waarde add-on