Los te factureren zorgactiviteit, met onjuiste aanvrager (N0295)

Behoort tot Normenkader ValueCare

Ziekenhuizen Rechtmatigheid

1. Ziekenhuizen Rechtmatigheid - Verwijzing

Handboek DOT Controleregels

1. Handboek DOT Controleregels 2024 - D.A.99.07 Afkeuring overig Zorgproduct - Handboek MSZ controles - D.P.A.99.07
2. Handboek DOT Controleregels 2023 - D.A.99.07 Afkeuring overig Zorgproduct - Handboek MSZ controles - D.P.A.99.07
3. Handboek DOT Controleregels 2022 - D.A.99.07 Afkeuring overig Zorgproduct - Handboek MSZ controles - D.P.A.99.07
4. Handboek DOT Controleregels 2021 - D.A.99.07 Afkeuring overig Zorgproduct - Handboek MSZ controles - D.P.A.99.07

Samenvatting

Een los te factureren verrichting (OZP) met een zelfstandig tarief gekoppeld aan DBC met zorgtype 41, waarbij de aanvrager geen verwijzer uit eerste lijn is of de aanvrager is een DBC-registrerend specialisme.

Regelgeving / beleid

2021

1. Een zorgtraject met subtraject ZT41 wordt door een beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert geopend indien deze, op verzoek van de eerste lijn of een specialisme werkzaam binnen dezelfde instelling voor welke de dbc-systematiek niet geldt (kaakchirurgie), een overig zorgproduct uit de subcategorie medisch-specialistische behandeling en diagnostiek levert aan een patiënt. 2. Een zorgtraject met een subtraject met ZT 41 wordt niet los gedeclareerd als op dezelfde dag een zorg/ subtraject wordt geopend voor dezelfde zorgvraag. De zorgactiviteit maakt in dat geval deel uit van het zorg/subtraject met ZT11. 2021: NR/REG-2103a art. 9

2022

1. Een zorgtraject met subtraject ZT41 wordt door een beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert geopend indien deze, op verzoek van de eerste lijn of een specialisme werkzaam binnen dezelfde instelling voor welke de dbc-systematiek niet geldt (mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie), een overig zorgproduct uit de subcategorie medisch-specialistische behandeling en diagnostiek levert aan een patiënt. 2. Een zorgtraject met een subtraject met ZT 41 wordt niet los gedeclareerd als op dezelfde dag een zorg/ subtraject wordt geopend voor dezelfde zorgvraag. De zorgactiviteit maakt in dat geval deel uit van het zorg/subtraject met ZT11. 2022: NR/REG-2207a art. 9

2023

1. Een zorgtraject met subtraject ZT41 wordt door een beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert geopend indien deze, op verzoek van de eerste lijn of een specialisme werkzaam binnen dezelfde instelling voor welke de dbc-systematiek niet geldt (mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie), een overig zorgproduct uit de subcategorie medisch-specialistische behandeling en diagnostiek levert aan een patiënt. 2. Een zorgtraject met een subtraject met ZT41 wordt niet los gedeclareerd als op dezelfde dag een zorg/ subtraject wordt geopend voor dezelfde zorgvraag. De zorgactiviteit maakt in dat geval deel uit van het zorg/subtraject met ZT11. 2023: NR/REG-2306a art. 9

2024

1. Een zorgtraject met subtraject ZT41 wordt door een beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert geopend indien deze, op verzoek van de eerste lijn of een specialisme werkzaam binnen dezelfde instelling voor welke de dbc-systematiek niet geldt (mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie), een overig zorgproduct uit de subcategorie medisch-specialistische behandeling en diagnostiek levert aan een patiënt. 2. Een zorgtraject met een subtraject met ZT41 wordt niet los gedeclareerd als op dezelfde dag een zorg/ subtraject wordt geopend voor dezelfde zorgvraag. De zorgactiviteit maakt in dat geval deel uit van het zorg/subtraject met ZT11. 2024: NR/REG-2403a art. 9

2025

1. Een zorgtraject met subtraject ZT41 wordt door een beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert geopend indien deze, op verzoek van de eerste lijn of een specialisme werkzaam binnen dezelfde instelling voor welke de dbc-systematiek niet geldt (mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie), een overig zorgproduct uit de subcategorie medisch-specialistische behandeling en diagnostiek levert aan een patiënt. 2. Een zorgtraject met een subtraject met ZT41 wordt niet los gedeclareerd als op dezelfde dag een zorg/ subtraject wordt geopend voor dezelfde zorgvraag. De zorgactiviteit maakt in dat geval deel uit van het zorg/subtraject met ZT11. 2025: Regeling medisch-specialistische zorg 2025 art. 9

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Voor de categorie ondersteunende producten (OP) en overige producten (OVP) en Overige Zorgproducten is in het geval van directe toegang verwijzing vanuit de 1ste lijn niet noodzakelijk.
2. Deze producten zijn opgenomen als uitzondering conform DOT Controle Regels Handboek juni 2017:
   • Voor de ondersteunende producten fysiotherapie (192939, 193001 t/m 193010, 193015 t/m 193017, 193025 t/m 193030, 193081).
   • Voor orthoptie (039813 en 039814) & (192855, 192856 en 192858)
   • Voor ergotherapie (190941, 190962, 192934 t/m 192938, 192940 t/m 192945, 192946 (t/m 2022), 192947 t/m 192950, 193012, 193013 en 193084)
   • Voor logopedie (192932, 192970 t/m 192983, 193021 t/m 193024, 193085 t/m 193086, 193090 t/m 193093)
   • Voor diëtetiek (192840, 192841, 192844 t/m 192857, 290162 (t/m 2020), 290164, 290165)
   • Voor oefentherapie (192931, 192951 t/m 192956, 192959 t/m 192967, 193032 t/m 193037)
   • T/m 2018: Voor optometrie (192848 en 192849)
3. Deze producten zijn vanaf 2018 toegevoegd als uitzondering conform DOT Controle Regels Handboek juni 2018:
   • Fysiotherapie: 192933, 192984, 192985, 192999, 193087,193088.
   • Diëtetiek: 192987, 192988, 192989, 192990, 192991, 192992, 192993, 192994, 192995, 192996, 192997, 192998.
   • Logopedie: 192986, 193094.
   • Poliklinische bevalling: 190043, 190044, 190045, 190046, 190047, 190048

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Los te factureren zorgactiviteit, met onjuiste aanvrager (N0295)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

 

1) Alle geregistreerde OZP-zorgactiviteiten gekoppeld aan een DBC met zorgtype code 41 uitgevoerd met tarieftypes: a. 11 - OZP Eerstelijns Diagnostiek - Med. specialist. behand. en diagn. b. 12 - OZP Supplementair - Overig traject c. 13 - OZP Overige verrichtingen d. 20 - OZP Eerstelijns diagnostiek e. 25 - OZP Paramedische behandeling en onderzoek f. 30 - OZP Ondersteunende verrichting
2) Aanvrager is niet afkomstig uit de eerste lijn, de aanvrager betreft een DBC specialisme of de aanvrager is niet meer bevoegd

Logica: 1 en 2

Berekening financiële impact

De zorgactiviteit wordt verwijderd. Zie Berekening financiële impact - Waarde zorgactiviteit.