LGGZ verblijfszwaarte komt niet overeen met verblijfszwaarte DBC (N2325)

Behoort tot Normenkader ValueCare

GGZ Rechtmatigheid - Langdurige Geestelijke Gezondheidszorg

1. LGGZ

Samenvatting

Stel vast dat bij de overgang van de DBC naar de lGGZ de juiste ZZP-GGZ is gedeclareerd.

Regelgeving / beleid

In de vertaaltabel hieronder is opgenomen welke ZZP-GGZ er maximaal verwacht mag worden na een bepaalde verblijfscategorie in de DBC. 

Voorafgaande verblijfscategorie in DBC	Maximaal te declareren ZZP-GGZ (lGGZ)
A	3
B	3
C	4
D	5
E	6

2020

Zzp-ggz: Een zzp-ggz is een volledig pakket van intramurale geestelijke gezondheidszorg met behandeling dat aansluit op de kenmerken van de patiënt en de soort zorg die de patiënt nodig heeft. Een zzp-ggz bestaat uit een beschrijving van het type patiënt (een patiëntprofiel), het aantal uren zorg dat bij dit patiëntprofiel beschikbaar wordt gesteld en een beschrijving van die zorg. Het betreft de volgende prestaties: zzp’s ggz b3 t/m b7 inclusief en exclusief dagbesteding, zzp-ggz b vmr inclusief dagbesteding, zzp-ggz b vmr exclusief dagbesteding en zzp-ggz klinische intensieve behandeling (kib);  2020: NR/NR/REG-2021b art. 1 lid pp Overgang Zvw naar Wlz Verblijf gericht op behandeling valt onder de Zvw totdat sprake is van in totaal 1095 dagen aaneengesloten verblijf met behandeling.29 Voor de berekening of sprake is van 1095 dagen gaat het zowel om verblijf gericht op ggz (onder de Zvw)3  als om verblijf in het kader van een somatische behandeling. Na deze 1095 dagen intramurale behandeling met verblijf wordt de zorg niet verder bekostigd onder het regime van de Zvw. Bij de telling van aaneengesloten verblijf wordt een onderbreking van ten hoogste 30 dagen niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 1095 dagen. In afwijking van het voorgaande geldt dat onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof wel mee tellen voor de berekening van de 1095 dagen. Voor enkele specifieke bepalingen over de telling, in het bijzonder ten aanzien van het registreren en in rekening brengen van deze dagen, wordt verwezen naar artikel 6.1 Algemene registratiebepalingen en artikel 6.2 Declaratiebepalingen zzp’s ggz van deze regeling.  2020: NR/NR/REG-2021b art. 4.1

2021

Zzp-ggz: Een zzp-ggz is een volledig pakket van intramurale geestelijke gezondheidszorg met behandeling dat aansluit op de kenmerken van de patiënt en de soort zorg die de patiënt nodig heeft. Een zzp-ggz bestaat uit een beschrijving van het type patiënt (een patiëntprofiel), het aantal uren zorg dat bij dit patiëntprofiel beschikbaar wordt gesteld en een beschrijving van die zorg. Het betreft de volgende prestaties: zzp’s ggz b3 t/m b7 inclusief en exclusief dagbesteding, zzp-ggz b vmr inclusief dagbesteding, zzp-ggz b vmr exclusief dagbesteding en zzp-ggz klinische intensieve behandeling (kib); 2021: NR/REG-2113a art. 1 lid oo Overgang Zvw naar Wlz Verblijf gericht op behandeling valt onder de Zvw totdat sprake is van in totaal 1095 dagen aaneengesloten verblijf met behandeling.29 Voor de berekening of sprake is van 1095 dagen gaat het zowel om verblijf gericht op ggz (onder de Zvw)3 als om verblijf in het kader van een somatische behandeling. Na deze 1095 dagen intramurale behandeling met verblijf wordt de zorg niet verder bekostigd onder het regime van de Zvw. Bij de telling van aaneengesloten verblijf wordt een onderbreking van ten hoogste 30 dagen niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 1095 dagen. In afwijking van het voorgaande geldt dat onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof wel mee tellen voor de berekening van de 1095 dagen. Voor enkele specifieke bepalingen over de telling, in het bijzonder ten aanzien van het registreren en in rekening brengen van deze dagen, wordt verwezen naar artikel 6.1 Algemene registratiebepalingen en artikel 6.2 Declaratiebepalingen zzp’s ggz van deze regeling. 2021: NR/REG-2113a art. 4.1

Interpretaties

Het is instelbaar of alle verzekeraars worden gecontroleerd of dat enkel de verzekeraars zonder machtigingsbeleid worden gecontroleerd. Indien enkel verzekeraars zonder machtingsbeleid worden gecontroleerd, worden de volgende verzekeraars uitgesloten van signalering: ASR, VGZ, ONVZ, Friesland, Menzis, Zorg en Zekerheid, CaresQ. 

Programmeerbare norm

Er is sprake van “LGGZ verblijfszwaarte komt niet overeen met verblijfszwaarte DBC (N2325)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle cliënten waarbij de DBC is overgegaan naar de lGGZ (code Z232 t/m Z272 excl. dagbesteding en code Z233 t/m Z273 incl. dagbesteding)
2) LGGZ zorg is voorafgegaan door een DBC met verblijf in de eigen instelling
3) De eerste ZZP-GGZ vergeleken met de laatste deelprestatie in de DBC komt niet overeen met de maximale ZZP-GGZ in de vertaaltabel
4) Onlogische verblijfzwaarte LGGZ

Logica: 1 en 2 en 3 en 4