COV-controle niet (tijdig) uitgevoerd (N2508)

Behoort tot Normenkader ValueCare

Zorgprestatiemodel

1. GGZ Rechtmatigheid - Declaratie

Samenvatting

Een COV-controle is noodzakelijk om te controleren of de verzekeringsgegevens van de cliënt correct geregistreerd zijn om de zorg goed te kunnen declareren.

Deze controle geeft een melding wanneer de COV controle niet is uitgevoerd of wanneer het langer dan xxx (standaard 365) dagen geleden is dat deze heeft plaatsgevonden.

Regelgeving / beleid

2023

De dienst COV staat voor Controle op Verzekeringsgegevens. Met deze dienst kunt u bij de start van de behandelrelatie en bij het aanmaken van een declaratie controleren of en hoe iemand verzekerd is bij een (of meerdere) zorgverzekeraar(s). De gegevens in COV worden aangeleverd door de zorgverzekeraars. Deze gegevens worden dagelijks bijgewerkt. De dienst COV is niet bedoeld om te controleren of een BSN of adresgegevens juist zijn. COV is bedoeld om te controleren of iemand is verzekerd en waar, zodat de zorgdeclaratie bij de juiste zorgverzekeraar ingediend kan worden. Om gebruik te kunnen maken van de dienst COV dient de AGB-code van uw organisatie aangesloten te zijn bij VECOZO voor de grondslag Zvw (Zorgverzekeringswet). Om een COV-verzoek via de website in te dienen is een persoonlijk certificaat met de juiste autorisaties nodig. Wanneer u de dienst COV via een softwareprogramma gebruikt, hebt u een systeemcertificaat met autorisaties voor COV nodig of, indien het softwarepakket het certificaat van de leverancier gebruikt, een toestemmingsverklaring aan de leverancier. U kunt contact zoeken met uw softwareleverancier om na te gaan of u een systeemcertificaat of een toestemmingsverklaring nodig heeft. 2023: Vecozo - Wat is een COV-controle?

Huidig (geldig vanaf 01-01-2024)

De dienst COV staat voor Controle op Verzekeringsgegevens. Met deze dienst kunt u bij de start van de behandelrelatie en bij het aanmaken van een declaratie controleren of en hoe iemand verzekerd is bij een (of meerdere) zorgverzekeraar(s). De gegevens in COV worden aangeleverd door de zorgverzekeraars. Deze gegevens worden dagelijks bijgewerkt. De dienst COV is niet bedoeld om te controleren of een BSN of adresgegevens juist zijn. COV is bedoeld om te controleren of iemand is verzekerd en waar, zodat de zorgdeclaratie bij de juiste zorgverzekeraar ingediend kan worden. Om gebruik te kunnen maken van de dienst COV dient de AGB-code van uw organisatie aangesloten te zijn bij VECOZO voor de grondslag Zvw (Zorgverzekeringswet). Om een COV-verzoek via de website in te dienen is een persoonlijk certificaat met de juiste autorisaties nodig. Wanneer u de dienst COV via een softwareprogramma gebruikt, hebt u een systeemcertificaat met autorisaties voor COV nodig of, indien het softwarepakket het certificaat van de leverancier gebruikt, een toestemmingsverklaring aan de leverancier. U kunt contact zoeken met uw softwareleverancier om na te gaan of u een systeemcertificaat of een toestemmingsverklaring nodig heeft. 2024: Vecozo - Wat is een COV-controle?

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. De controle doet een selectie op ingeschreven ZVW + WLZ cliënten zonder een openstaand zorgproduct. De cliënten met een openstaand zorg product worden namelijk al afgevangen in de N2509.
   1. Definitie van een openstaand zorgproduct*:
      • ZVW: Alle open en gesloten zorgtrajecten (ivm naregistratie kan actie ook bij een gesloten zorgtraject relevant zijn)
      • WLZ: Cliënt is vandaag in zorg (met een geldige zorgtoewijzing)
2. Indien de N2509 nog niet in productie is, kan de N2508 gebruikt worden om ook te signaleren op openstaande zorgproducten.
3. Cliënten met enkel een openstaand WMO/ JW zorgproduct worden altijd uitgesloten van de controle.

Instelbaar

• Startdatum: 01-01-1900 (standaard). Alle ingeschreven cliënten (zonder openstaand zorgproduct) worden meegenomen.
• Aantal dagen marge voor LZ: 365 dagen (standaard).
• Aantal dagen marge voor ZVW: 365 dagen (standaard).
• Complementair met N2509: Nee (standaard).
• Vecozo check enkel als deze nooit eerder is gedaan voor de cliënt: Nee (standaard).
• Betalende instantie uitsluiten: CLIENT (standaard).
• Inkoopcombinatie clienten uitsluiten: AZIELZOEKERS, ILLEGAAL, ONVERZEKERDE VREEMDELING, CZ BUITENLAND, AGIS BUITENLAND, JUSTITIE en BUITENLAND (standaard).
• Onderaannemerschap uitsluiten o.b.v. de meest recente verstrekking/zorgcasus van cliënt: Ja (standaard). Let op: deze parameter heeft effect voor de N2508 en N2509.
• Overleden cliënten worden uitgesloten: Nee (standaard)

Programmeerbare norm

Er is sprake van “COV-controle niet (tijdig) uitgevoerd (N2508)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle ingeschreven ZVW + WLZ cliënten zonder een openstaand zorgproduct
2) Cliënt behoort niet tot groep: - nevenclienten - illegalen - personen met een adres buiten Nederland - asielzoekers - jonger dan 18 jaar
3) COV-check is: - niet uitgevoerd - langer dan 365 dagen geleden uitgevoerd (instelbaar)

Logica: 1 en 2 en 3