Deelwaarneming - Onterecht meermaals declareren van een onderzoek (N0200)

Behoort tot Normenkader

1. Ziekenhuizen Handreiking 2014 - Afwijsregels 2014 (Handboek DOT Controle regels)
2. Ziekenhuizen Handreiking 2014 - Meermaals vastleggen van een onderzoek – Radiologie, Pathologie
3. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2015 - OZP - MRI en labonderzoek
4. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2014 - OZP - MRI en labonderzoek
5. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2012 & 2013 - OZP - MRI en labonderzoek

Samenvatting

Het vastleggen van meerdere zorgactiviteiten voor één onderzoek binnen en of meerdere zorgproducten

Regelgeving / beleid

(080001 t/m 089879) Niet het begrip foto, maar het begrip onderzoek is hierbij het uitgangspunt. Onder onderzoek dient te worden verstaan al die verrichtingen van de radiodiagnost (zowel doorlichten als foto's) die nodig zijn om voor een onderzoek tot een conclusie of diagnose te komen.

MRI (081093, 082490, 083190, 083290, 083390, 083615, 084090, 085090, 087090, 088090 en 089090)

MRI’s kunnen rechtstreeks aan de zorgverzekeraar/patiënt worden gedeclareerd, tenzij deze worden geleverd als onderdeel van een ‘eigen’ DBC-zorgproduct of op verzoek van een andere zorgaanbieder in het kader van onderlinge dienstverlening.

Indien sprake is van onderlinge dienstverlening tussen ziekenhuis en een voor MRI’s opgerichte eenheid, zullen de MRI’s worden beschouwd als voor ‘eigen’ DBC-zorgproducten en dus niet rechtstreeks declarabel zijn. Pathologie (050027 t/m 050514) Onder een pathologisch-anatomisch onderzoek wordt verstaan het onderzoek van alle daartoe in aanmerking komende weefsels die gedurende één zitting worden verwijderd in verband met één zorgvraag.

2015: BR/CU-2136 art 14.2.1

2014: BR/CU-2111 art. 14.2.1/14.2.4; BR/CU-2121, BR/CU-2130, BR/CU 2134 art 15.2.1/15.2.4

2013: BR/CU-2081, BR/CU-2102, BR/CU-2104 art 14.2.1

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Het is toegestaan om meerdere zelfde zorgactiviteiten te registeren voor Radiologie op 1 dag indien deze betrekking hebben op verschillende gedeelte van het lichaam (links / rechts). Toelichting interpretatiekeuze: Wanneer in de interne codes van het ziekenhuis de geregistreerde zorgactiviteit een R en L hebben (duidend op links en rechts), dan is de registratie gerechtvaardigd omdat het daadwerkelijk om meerdere onderzoeken gaat.
2. Interventie-verrichtingen worden niet meegenomen. Toelichting interpretatie: Deze zorgactiviteiten betreffen geen daadwerkelijk onderzoek.
3. Onder dezelfde zorgvraag wordt verstaan activiteiten die vallen binnnen hetzelfde subtraject of activiteiten die vallen binnen verschillende subtrajecten maar behoren tot dezelfde zorgproductgroep. Toelichting interpretatiekeuze: Het is waarschijnlijk dat een patient slechts 1 zorgvraag heeft indien de subtrajecten vallen onder dezelfde zorgproductgroep.

Aanvullende toelichting

De regelgeving rondom onderzoeken is opgenomen onder het kopje overige zorgproducten. Vanuit ziekenhuizen zijn er verschillende vragen gesteld over deze controle, daarom enige nader toelichting:

• De regelgeving rondom dubbele onderzoeken is in de NZA documentatie opgenomen onder het kopje OZP. Waarom worden dan ook DBC’s in de evaluatie meegenomen? Antwoord: de handreiking maakt een duidelijk onderscheid tussen onderzoeken los gefactureerd als OZP en onderzoeken gekoppeld aan DBC’s en geeft ook richtlijnen voor de onderzoeken die hierop moeten worden uitgevoerd.
• Waarom is de N0665 opgenomen als gegevenscontrole en de N0200 als deelwaarneming? Antwoord: binnen de N0665 worden gecontroleerd op dubbele OZP verrichtingen die zijn gefactureerd. Deze situatie is altijd fout. In de N200 wordt gecontroleerd op dubbele onderzoeken binnen gefactureerde DBC’s. In de handreiking is vastgelegd dat hierop een deelwaarneming moet worden gedaan om de juistheid van registratie en impact vast te stellen. Vandaar dat de N0200 als deelwaarneming nu is opgenomen.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Deelwaarneming - Onterecht meermaals declareren van een onderzoek (N0200)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle CTG-Zorgactiviteiten Pathologie (beginnend met 05) en Radiologie (beginnend met 08) gekoppeld aan een subtraject.(M.u.v. interventieverrichtingen)
2) zorgactiviteit gekoppeld aan een subtraject dat gesloten wordt in controlejaar of Handreikingsjaar
3) De combinatie van Zorgactiviteit, kalenderdag en patiëntnummer komt vaker dan 1x voor in de dataset En is aan 1 subtraject gekoppeld	4) De combinatie van Zorgactiviteit, kalenderdag en patiëntnummer komt vaker dan 1x voor in de dataset En is aan verschillende subtrajecten gekoppeld die behoren tot dezelfde zorgproductgroep

Logica: 1 en 2 en 3 of 4