DBC parallel aan andere DBC zelfde cliënt onterecht geopend (N1134)

Referentienummer: N1134

Referentienummer controleplan zorgverzekeraars: 19

Samenvatting

DBC's parallel aan andere DBC van dezelfde cliënt die onterecht geopend zijn mogen niet worden gedeclareerd. 

Regelgeving / beleid

• Beschikt een GGZ-aanbieder over meerdere locaties en verandert een patiënt alleen van locatie maar niet van primaire diagnose, dan is er in dat geval géén sprake van een nieuwe patiënt. De hoofdbehandelaar op de andere locatie mag dan geen initiële DBC openen. Alle geboden zorg op de andere locatie voor dezelfde primaire diagnose moet op de reeds geopende DBC worden geregistreerd (bron: Spelregels DBC-registratie GGZ versie RGA13a 2.3.1, blz. 10).
• Er kan sprake zijn van verschillende diagnoses met een gelijkwaardig belang waarbij een hoofdbehandelaar oordeelt dat hij substantieel verschillende behandelingen in moet zetten (cosyndromaliteit). De hoofdbehandelaar dientdit ook te kunnen verantwoorden. In dat geval kan de hoofdbehandelaar meerdere initiële DBC’s en bijbehorende zorgtrajecten openen. We spreken dan van ‘parallelle zorgtrajecten (bron: Spelregels DBC-registratie GGZ versie RGA13a 3.1.3, blz. 27).
• Bij initiële parallelle DBC’s en bijbehorende (reguliere) zorgtrajecten is het een voorwaarde dat de primaire diagnoses in verschillende hoofdgroepen van de DBC-Onderhoud diagnosetabel vallen. 
• Een patiënt kan binnen één instelling maximaal drie openstaande zorgtrajecten hebben. Het is mogelijk om een vierde zorgtraject te openen, alleen wanneer dit een DBC is met zorgtype “crisisinterventie zonder opname” of “crisisinterventie met opname”.

Interpretaties

Er zijn geen interpretaties keuzes gemaakt.

Controle vorm

Data-analyse.

Controle stappen

1) Stel vast voor welke cliënten er twee of meer DBC's tegelijk geopend waren

2) Stel vast of de parallelliteit of dubbele declaratie de DBC betreft of alleen de deelprestatie binnen de DBC.

3) Stel vast wat de primaire diagnoses en hoofdgroepen zijn van deze DBC's en of er sprake is van paralleliteit en/of dubbele declaraties van deelprestaties.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “DBC parallel aan andere DBC zelfde cliënt onterecht geopend (N1134)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Eerst geopende DBC is geopend in 2013
2) DBC is parallel aan andere DBC van dezelfde cliënt
3) Er is geen sprake van een substantieel eigenstandige behandeling: DBC blijkt onterecht geopend.

Logica: 1 en 2 en 3 

Berekening financiële impact

De financiële impact is de totale waarde van gefactureerde DBC’s, bestaande uit de productgroep i.c.m. mogelijke verblijfsdagen en verrichtingen, die door de zorgverzekeraar zijn uitbetaald.