Deelwaarneming - Onterecht meermaals declareren van een onderzoek (N0200)

Behoort tot Normenkader

1. Ziekenhuizen Handreiking 2014 - Afwijsregels 2014 (Handboek DOT Controle regels)
2. Ziekenhuizen Handreiking 2014 - Meermaals vastleggen van een onderzoek – Radiologie, Pathologie
3. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2015 - OZP - MRI en labonderzoek
4. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2014 - OZP - MRI en labonderzoek
5. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2012 & 2013 - OZP - MRI en labonderzoek

Samenvatting

Het vastleggen van meerdere zorgactiviteiten voor één onderzoek binnen en of meerdere zorgproducten

Regelgeving / beleid

(080001 t/m 089879) Niet het begrip foto, maar het begrip onderzoek is hierbij het uitgangspunt. Onder onderzoek dient te worden verstaan al die verrichtingen van de radiodiagnost (zowel doorlichten als foto's) die nodig zijn om voor een onderzoek tot een conclusie of diagnose te komen.

MRI (081093, 082490, 083190, 083290, 083390, 083615, 084090, 085090, 087090, 088090 en 089090)

MRI’s kunnen rechtstreeks aan de zorgverzekeraar/patiënt worden gedeclareerd, tenzij deze worden geleverd als onderdeel van een ‘eigen’ DBC-zorgproduct of op verzoek van een andere zorgaanbieder in het kader van onderlinge dienstverlening.

Indien sprake is van onderlinge dienstverlening tussen ziekenhuis en een voor MRI’s opgerichte eenheid, zullen de MRI’s worden beschouwd als voor ‘eigen’ DBC-zorgproducten en dus niet rechtstreeks declarabel zijn.

Voor de prestaties 082490, 083190, 083290, 083390, 084090, 085090, 087090, 088090 en 089090 geldt dat er per zitting maximaal twee MRI codes gedeclareerd kunnen worden. Daarnaast geldt:

• prestaties 081093 en 082490 mogen niet naast elkaar gedeclareerd worden;
• prestatie 087090 mag niet naast 087070, 088090 of 089090 gedeclareerd worden;
• prestatie 088090 mag niet naast 087070, 087090 of 089090 gedeclareerd worden;
• prestatie 089090 mag niet naast 088090 gedeclareerd worden.

Pathologie (050027 t/m 050514) Onder een pathologisch-anatomisch onderzoek wordt verstaan het onderzoek van alle daartoe in aanmerking komende weefsels die gedurende één zitting worden verwijderd in verband met één zorgvraag.

2015: BR/CU-2136 art 14.2.1

2014: BR/CU 2134 art 15.2.1

2013: BR/CU-2104 art 14.2.1

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Indien meerdere zelfde zorgactiviteiten zijn geregistreerd voor Radiologie (bijv. 2x MRI knie), maar in de registratie van interne codes van ziekenhuis heeft de zorgactiviteit een R en een L (duidend op links en rechts), dan is de registratie gerechtvaardigd omdat het daadwerkelijk om meerdere onderzoeken gaat.
2. Meerdere onderzoeken mogen voor dezelfde zorgvraag niet meerdere keren worden geregistreerd. Dezelfde zorgvraag wordt geinterpreteerd als dat de onderzoeken binnen hetzelfde subtraject zijn geregistreerd of binnen verschillende subtrajecten van dezelfde zorgproductgroep

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Deelwaarneming - Onterecht meermaals declareren van een onderzoek (N0200)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle CTG-Zorgactiviteiten Pathologie (beginnend met 05) en Radiologie (beginnend met 08) gekoppeld aan een subtraject
2) Zorgactiviteit uitgevoerd in controlejaar of gekoppeld aan een subtraject dat openstond bij start controlejaar
3) De combinatie van Zorgactiviteit, kalenderdag en patiëntnummer komt vaker dan 1x voor in de dataset En is aan 1 subtraject gekoppeld	4) De combinatie van Zorgactiviteit, kalenderdag en patiëntnummer komt vaker dan 1x voor in de dataset En is aan verschillende subtrajecten gekoppeld die behoren tot dezelfde zorgproductgroep

Logica: 1 en 2 en 3 of 4