Samenloop - Onjuiste combinatie contracten binnen ZVW (R45225)
WEERGEGEVENTITEL
Referentienummer: R45225
Behoort tot Normenkader ValueCare
GHZ-VVT Productieverantwoording
GHZ-VVT Rechtmatigheid
Samenvatting
Binnen de ZVW zijn bepaalde combinaties van zorgprestaties niet toegestaan. In de langdurige zorg gaat het om overlap tussen GRZ-DBC en ELV, GZSP, WMO en wijkverpleging. Daarnaast is er ook nog een mogelijkheid tot overlap tussen ELV en GZSP, WMO en wijkverpleging. Deze controle signaleert of er sprake is van een verboden combinatie aan zorgproducten.
Risico
Combinatie van niet toegestane prestatiegroepen / declaratie wordt afgewezen vanwege combinatie niet toegestane prestatiegroepen.
Regelgeving / beleid
| 2026 |
|---|
| 5.2 Samenloop met innovatiemogelijkheden of eenzelfde soort prestatie
De genoemde beleidsregels kunnen niet naast de onderhavige prestatie gedeclareerd worden omdat ze als gelijkwaardig aan of als onderdeel van de prestatie gezien kunnen worden. 5.3 Multimorbiditeit bij multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen De hoofdcontractant en de ziektekostenverzekeraar nemen in hun overeenkomst op welke medisch-specialistische zorg onderdeel uitmaakt van de prestatie. Dit heeft als doel te voorkomen dat deze zorg separaat als medisch-specialistisch DBC-zorgproduct wordt gedeclareerd. De NZa benadrukt dat ziektekostenverzekeraars en zorgaanbieders verantwoordelijk zijn voor het vermijden van deze vorm van dubbele bekostiging. De zorgaanbieder en ziektekostenverzekeraar nemen in hun overeenkomst op dat poliklinische DBC-zorgproducten (inclusief de enkelvoudige consulten) betreffende dezelfde aandoening in principe niet bij dezelfde patiënt naast de onderhavige prestaties mogen worden gedeclareerd. |
Interpretaties
Voor deze controle zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt:
- De controle signaleert ook op WMO indicaties.
Instelbaar
De volgende zaken zijn instelbaar:
- De startdatum van de controle
- Welke combinaties verboden zijn met ELV
- Welke combinaties verboden zijn met GRZ
- Het is mogelijk specifieke legitimaties voor bepaalde producten uit te zonderen
- Het is mogelijk om specifieke zorgmodulecodes uit te zonderen van de registratie als verblijfsdag
- Het is mogelijk om een dag overlap toe te staan op een grensdatum
- Het is mogelijk om voor specifieke zorgmodules en combinaties op productie niveau te controleren.
- Het is mogelijk om het GRZ-DBC traject te bepalen op basis van de verblijfsperiode in plaats van het behandeltraject
Programmeerbare norm
Er is sprake van “Samenloop - Onjuiste combinatie contracten binnen ZVW (R45225)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) Alle cliënten met een ZVW of WMO indicatie | ||
|---|---|---|
 |
|
|
|
2a) Een legitimatie overlapt met een GRZ-DBC |
2b) Twee legitimaties overlappen |
2c) GZSP-productie valt binnen de periode van een ELV-legitimatie |
| Controlemassa data-analyse | |
| Uitkomst data-analyse |
Logica: 1 en (2a of 2b of 2c)
Berekening financiële impact
Zie GHZ-VVT Financiële impactbepaling - Vast bedrag per actie