Geen betrokkenheid van regiebehandelaar binnen 42 dagen, termijn mag onder voorwaarden overschreden worden (N2946)

Behoort tot Normenkader ValueCare

Zorgprestatiemodel

1. GGZ Rechtmatigheid - Regiebehandelaar

Samenvatting

Deze controle signaleert

1) wanneer er na 42 dagen géén consult heeft plaatsgevonden met de regiebehandelaar én er hebben minder dan 5 (declarabele) consulten in het zorgtraject plaatsgevonden waardoor het termijn van 42 dagen WEL overschreden mag worden.

2) wanneer er na 42 dagen géén consult heeft plaatsgevonden met de regiebehandelaar, maar wel meer dan 4 (declarabele) consulten én er heeft nog geen consult plaatsgevonden buiten het termijn van 42 dagen. Het eerstvolgende contact moet een consult met de regiebehandelaar zijn om aan de spelregel te voldoen.

Risico

Het risico dat consulten worden gedeclareerd zonder dat de regiebehandelaar (direct) betrokken is in het zorgtraject.

Regelgeving / beleid

2022

Spelregel Bij een nieuw zorgtrajectnummer wordt binnen 42 dagen na het uitvoeren van het eerste consult (doorgaans de intake) minimaal 1 consult uitgevoerd door de regiebehandelaar. Deze termijn mag overschreden worden zolang er maximaal 4 consulten voorafgaan aan het consult met de regiebehandelaar. Na deze termijn zijn de declaraties van consulten onrechtmatig tot het consult met de regiebehandelaar heeft plaatsgevonden. Onder ‘consult’ bedoelen we in deze spelregel ook een groepsconsult (ongeacht duur) en de overige prestatie ‘consult acute ggz binnen budget’. 2022: Zorgprestatiemodel GGZ & FZ art. 3.1

2023

Spelregel Zorg dat uw patiënt binnen 42 dagen een regiebehandelaar ziet Opent u een nieuw zorgtrajectnummer? Dan moet de regiebehandelaar binnen 42 dagen een consult registreren. De termijn begint te lopen bij het eerste consult van de patiënt. Wordt dit eerste consult gedaan door de regiebehandelaar? Dan voldoet u aan de spelregel. Soms mag dit ook ná 42 dagen Zijn er in de 42 dagen minder dan 5 consulten geregistreerd? Dan mag u over de 42 dagen heen gaan. Het 5e consult moet dan met de regiebehandelaar zijn. Een consult door twee behandelaren telt als twee consulten. Wordt het 5e consult gedaan door de regiebehandelaar en een andere behandelaar? Dan voldoet u aan de spelregel. 2023: Zorgprestatiemodel GGZ & FZ Spelregels correct registeren en declareren art. 3.1

Huidig (geldig vanaf 01-01-2024)

Spelregel Zorg dat uw patiënt binnen 42 dagen een regiebehandelaar ziet Opent u een nieuw zorgtrajectnummer? Dan moet de regiebehandelaar binnen 42 dagen een consult registreren. De termijn begint te lopen bij het eerste consult van de patiënt. Wordt dit eerste consult gedaan door de regiebehandelaar? Dan voldoet u aan de spelregel. Soms mag dit ook ná 42 dagen Zijn er in de 42 dagen minder dan 5 consulten geregistreerd? Dan mag u over de 42 dagen heen gaan. Het 5e consult moet dan met de regiebehandelaar zijn. Een consult door twee behandelaren telt als twee consulten. Wordt het 5e consult gedaan door de regiebehandelaar en een andere behandelaar? Dan voldoet u aan de spelregel. 2024: Zorgprestatiemodel GGZ & FZ Spelregels correct registeren en declareren art. 3.1

Controlemassa

De controlemassa is als volgt bepaald:

1. Alle ZPM-GGZ en ZPM-FZ zorgtrajecten zonder een zorglabel N01, N02, G01 en G02 met een regiebehandelaar waarvan er minimaal 42 dagen geleden een eerste consult heeft plaatsgevonden op het zorgtraject.

• Let op: Afhankelijk van de gekozen variabelen (instelbaarheden) kan de controlemassa afwijken.

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Wanneer een consult plaatsvindt met 2 behandelaars, telt dit als 2 consulten.
2. Deze controle toetst enkel op declarabele consulten.
3. De volgende situatie wordt ook gesignaleerd: zorgtraject heeft 42 dagen overschreden, maar het eerst volgende consult na het termijn van 42 dagen heeft nog niet plaatsgevonden. Het eerstvolgende contact moet dus een consult met de regiebehandelaar betreffen om aan de spelregel te kunnen voldoen.
4. In de controle nemen we cliënten die binnen 42 dagen na het eerste consult zijn uitgeschreven (laatste inschrijving op het zorgtraject) niet mee.
5. Overige zorgprestaties crisis binnen budget en facultatieve prestaties 'ervaringsdeskundige werkers NLQF' worden ook meegenomen in deze controle als consult.
6. Een zorgtraject tijdens start zorgtraject of op huidige datum label N01/N02/N03/G02 heeft, dan wordt het zorgtraject uitgesloten van signalering
   1. N01 Uitzondering toegestane regiebehandelaar bij overgang jeugd-ggz.
   2. N02 Overgang oude bekostiging met direct tijd naar Zorgprestatiemodel.
   3. N03 Overgang oude bekostiging zonder direct tijd naar Zorgprestatiemodel.
   4. G02 Uitzondering spelregel minimale betrokkenheid regiebehandelaar: wijziging financiering.
7. ZPM-GGZ staat voor zorgtrajecten met een financieringsstroom Zorgverzekeringswet
8. ZPM-FZ staat voor zorgtrajecten met een financieringsstroom Forensische Zorg

Instelbaar

• Startdatum: 01-01-2022 (standaard). Elk zorgtraject dat start na deze datum wordt gesignaleerd.
• Startdatum: 01-01-2022 (standaard). Elk zorgtraject dat start na deze datum wordt gesignaleerd.
• Zorgtrajecten gesloten voor deze datum worden niet meegenomen op deze controle: 01-01-2024 (standaard)
• Gesloten zorgtrajecten meenemen: Ja (standaard).
• Minimaal aantal consulten voordat er wordt gesignaleerd: 0 (standaard).
• Acties uitsluiten met ingeplande afspraak met regiebehandelaar: Nee (standaard).
• Uitgeschreven clienten uitsluiten: Nee (standaard).

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Geen betrokkenheid van regiebehandelaar binnen 42 dagen, termijn mag onder voorwaarden overschreden worden (N2946)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle cliënten met een ZVW of WFZ zorgtraject
2) Cliënt valt niet in een uitzonderingssituatie (label N01, N02, G01, G02)
3) Er heeft een declarabel consult plaatsgevonden
4a) Na het eerste (declarabele) consult is er binnen 42 dagen géén declarabel consult geweest met de regiebehandelaar die op dat moment staat geregistreerd op het zorgtraject EN Er hebben minder dan 5 (declarabele) consulten in het zorgtraject plaatsgevonden waardoor het termijn van 42 dagen WEL overschreden mag worden	4b) Na het eerste (declarabele) consult hebben er meer dan 4 (declarabele) consulten plaatsgevonden binnen 42 dagen, maar géén enkel declarabel consult met de regiebehandelaar die op dat moment staat geregistreerd op het zorgtraject EN Er heeft nog geen (declarabel) contact plaatsgevonden buiten het termijn van 42 dagen plaatsgevonden

Logica: 1 en 2 en 3 en (4a of 4b)

Berekening financiële impact

Er is geen financiële impact. Het gaat hier om een signaal controle.