Cliënt nadert 1095 dagen verblijf (N2486)

Behoort tot Normenkader ValueCare

Zorgprestatiemodel

1. GGZ Rechtmatigheid - Aanspraak & Onverzekerde zorg

Samenvatting

Deze controle signaleert 60 dagen (instelbaar) voordat een cliënt 1095 dagen verblijf bereikt. Bij de telling van aaneengesloten verblijf wordt een onderbreking van ten hoogste 30 dagen niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 1095 dagen. Daarnaast wordt weekend- en vakantieverlof wel meegenomen in de telling voor de berekening van de 1095 dagen.

Regelgeving / beleid

2022

Wanneer de cliënt na 3 jaar (1095 dagen) nog steeds verblijf nodig heeft in verband met de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg, dan wordt deze zorg na het derde jaar vergoed uit de Wlz. Bij het berekenen van de 1095 dagen tellen alle vormen van medisch noodzakelijk verblijf mee, ook als iemand voor andere zorg dan GGZ-zorg bijvoorbeeld in een ziekenhuis of een revalidatiecentrum verbleef. Als de cliënt niet meer in een psychiatrische instelling hoeft te verblijven vanwege zijn behandeling, maar binnen 90 dagen na vertrek uit de instelling toch weer medisch noodzakelijk verblijf nodig heeft, dan wordt dat verblijf weer vergoed vanuit de Wlz. Is de onderbreking langer dan 90 dagen, dan geldt dit niet. Het medisch noodzakelijk verblijf wordt dan weer 1095 dagen vergoed uit de Zvw, voordat sprake kan zijn van voortgezet verblijf. 2022: Zorginstituut Nederland - Geestelijke gezondheidszorg in de Wlz Afbakening dbc versus zzp-ggz Bij de telling van aaneengesloten verblijf wordt een onderbreking van ten hoogste 30 dagen niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 1095 dagen. In afwijking van het voorgaande geldt dat onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof wel mee tellen voor de berekening van de 1095 dagen. 2022: Beleidsregel prestaties en tarieven gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg - 4.1.1

2023

Wanneer de cliënt na 3 jaar (1095 dagen) nog steeds verblijf nodig heeft in verband met de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg, dan wordt deze zorg na het derde jaar vergoed uit de Wlz. Bij het berekenen van de 1095 dagen tellen alle vormen van medisch noodzakelijk verblijf mee, ook als iemand voor andere zorg dan GGZ-zorg bijvoorbeeld in een ziekenhuis of een revalidatiecentrum verbleef. Als de cliënt niet meer in een psychiatrische instelling hoeft te verblijven vanwege zijn behandeling, maar binnen 90 dagen na vertrek uit de instelling toch weer medisch noodzakelijk verblijf nodig heeft, dan wordt dat verblijf weer vergoed vanuit de Wlz. Is de onderbreking langer dan 90 dagen, dan geldt dit niet. Het medisch noodzakelijk verblijf wordt dan weer 1095 dagen vergoed uit de Zvw, voordat sprake kan zijn van voortgezet verblijf. 2023: Zorginstituut Nederland - Geestelijke gezondheidszorg in de Wlz Afbakening dbc versus zzp-ggz Bij de telling van aaneengesloten verblijf wordt een onderbreking van ten hoogste 30 dagen niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 1095 dagen. In afwijking van het voorgaande geldt dat onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof wel mee tellen voor de berekening van de 1095 dagen. 2023: Beleidsregel prestaties en tarieven gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg - 4.1.1

Huidig (vanaf 01-01-2024)

Verblijft een cliënt in een psychiatrische instelling en is dat verblijf noodzakelijk voor de behandeling van de psychische stoornis? Dan wordt dit vergoed uit de Zvw. Alleen als de cliënt na 3 jaar (1095 dagen) nog steeds verblijf nodig heeft vanwege de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg, dan wordt deze zorg na het derde jaar vergoed uit de Wlz. Dat heet voortgezet verblijf. Bij het berekenen van de 1095 dagen tellen alle vormen van medisch noodzakelijk verblijf mee, ook als iemand voor andere zorg dan GGZ-zorg bijvoorbeeld in een ziekenhuis of een revalidatiecentrum verbleef. Als de cliënt niet meer in een psychiatrische instelling hoeft te verblijven vanwege zijn behandeling, maar binnen 90 dagen na vertrek uit de instelling toch weer medisch noodzakelijk verblijf nodig heeft, dan wordt dat verblijf weer vergoed vanuit de Wlz. Is de onderbreking langer dan 90 dagen, dan geldt dit niet. Het medisch noodzakelijk verblijf wordt dan weer 1095 dagen vergoed uit de Zvw, voordat sprake kan zijn van voortgezet verblijf. 2024: Zorginstituutnederland: Geestelijke gezondheidszorg in de WLZ t/m 2026: Besluit Zorgverzekering art. 2.12 In de volgende gevallen mogen de dagen dat de patiënt niet aanwezig is, gedeclareerd worden als verblijfsdag: ziekenhuisopname; onbegeleid, transmuraal of begeleid verlof; time-out tbs-gestelde; kortdurende terugplaatsing gedetineerden vanuit ggz naar penitentiaire inrichting (pi); no-show klinisch; onttrekking; In verband met het beschikbaar houden van de verblijfsplaats, gedurende de tijdelijke afwezigheid van de patiënt, indien er schriftelijke overeenstemming is tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. Als er sprake is van 'fpt-proefverlof' en 'fpt-voorwaardelijke beëindiging' geldt het volgende. Als de patiënt buiten het fpc verblijft en er geen sprake is van een time-out, kunnen er geen verblijfsdagen geregistreerd worden door de fpc. Wanneer de patiënt wordt teruggeplaatst binnen het fpc vanwege een time-out, mogen er wel verblijfsdagen geregistreerd worden. Kortdurende externe opname vanwege detox, crisis, stabilisatie of observatie. t/m 2026: Beleidsregel Prestaties en tarieven geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Dagen voorverpleging in andere instellingen tellen wel mee.
2. Weekend en vakantieverlof tellen wel mee in de 1095 dagen.
3. Opname voor somatische behandeling tellen wel mee in de 1095 dagen.
4. Verblijfsdagen met type ziekenhuisopname worden wel meegenomen in de telling, ongeacht of ze declarabel zijn.
5. Niet-declarabele dagen worden niet meegeteld in de telling van 1095 dagen.
6. Bij andere vormen van afwezigheid dan weekend, vakantie of ziekenhuis, tellen de dagen van afwezigheid niet mee in de 1095 dagen. Als deze onderbreking maximaal 30 dagen duurt, gaat de telling verder zodra iemand terug is. Een onderbreking van 31 dagen of langer betekent dat de telling helemaal opnieuw begint.
7. Indien er een geldig indicatiebesluit van het type Langdurige Zorg (LZ) aanwezig is dat uiterlijk op de grens van 1095 dagen ingaat, zal er geen actie of signaal worden gegenereerd.
8. VMR of verblijf onder andere bekostiging (bijv. WMO/JW) telt niet mee in de telling.

Instelbaar

• Marge: 60 dagen (standaard).
• Niet declarabel verlof meetellen: Ja (standaard). Binnen ZPM wordt verlof (in EPD) als niet-declarabel gezien. Als oplossing is het instelbaar in alle telling controles (N2485 t/m N2488) om verlof mee te nemen, ongeacht of het declarabel is.
• Naast volledige dag afwezig, ook deze verblijfdagstype(s) meenemen als afwezigheidsdag: X|X (standaard)
• Signaleren vanaf 01-01-2022 (standaard). Dag 1095 ligt op of na deze datum.
• Uitgeschreven cliënten worden uitgesloten op deze controle: NEE (standaard)
• Afwezigheidsdagen meenemen bij clienten met aaneengesloten verblijf: Nee (standaard). LET OP: deze parameter geldt voor normen N2485-N2489.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Cliënt nadert 1095 verblijf (N2486)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle cliënten bekostigd vanuit de Zorgverzekeringswet
2) Er is sprake van verblijf
3) Er is sprake van 60 dagen voordat cliënt grens van 1095 verblijfsdagen bereikt

Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact

Niet van toepassing.