Zorgtraject zonder (geldige) AGB-code verwijzer (N2974)

Behoort tot Normenkader ValueCare

Zorgprestatiemodel

1. GGZ Rechtmatigheid - Aanspraak & Onverzekerde zorg

Samenvatting

Deze controle signaleert zorgtrajecten met een verwijzing waarbij de verwijzer wel is toegestaan volgens de beheertabel, maar waarbij de AGB code van de verwijzer ontbreekt of niet geldig is (op het moment van verwijzen).

Regelgeving / beleid

2023
Wie mag (in ieder geval) verwijzen: Medisch specialist (inbegrepen zijn: psychiater, specialist ziekenhuis, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten). Straatdokter. Regiebehandelaar van de cliënt (bij doorverwijzing). De bedrijfsarts wordt door alle zorgverzekeraars in hun polisvoorwaarden als een geldige verwijzer beschouwd. 2023: Verwijsafspraken GGZ

2024
Wie mag (in ieder geval) verwijzen: Medisch specialist (inbegrepen zijn: psychiater, specialist ziekenhuis, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten). Straatdokter. Regiebehandelaar van de cliënt (bij doorverwijzing). De bedrijfsarts wordt door alle zorgverzekeraars in hun polisvoorwaarden als een geldige verwijzer beschouwd. 2024: Verwijsafspraken GGZ

Huidig (vanaf 01-01-2026)
Wie mag verwijzen? Huisarts Vanuit de medisch specialistische zorg: medisch specialist1 Specialist ouderengeneeskunde Arts verstandelijk gehandicapten Bedrijfsarts • Straatdokter Bij doorverwijzing: de regiebehandelaar volgens het Landelijk Kwaliteitsstatuut 4.0 2025: Verwijsafspraken GGZ

De prestatiecode ZPM is onrechtmatig als de verwijzende zorgverlener niet als 'Verwijzer' op de factuur staat én geen waarnemend huisarts is.

2025: LCB GGZ-0677

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Deze controle (N2974) signaleert alleen wanneer er een verwijzing is gevonden voor het zorgtraject. Zorgtrajecten zonder verwijzing worden gesignaleerd op de N2978/N2979.
2. Enkel verwijzers die zijn toegestaan volgens de beheertabel 'ZPM: toegestane verwijzers' worden gecontroleerd in deze controle. Niet toegestane verwijzers worden gesignaleerd in N2972.
3. Per zorgtraject worden alle verwijzingen meegenomen. Als één van die verwijzingen een geldige AGB-code heeft, wordt het zorgtraject niet gesignaleerd.
4. Uitgezonderd van controle: Verwijstype 03, 04, 05:
   1. 03: Geen verwijzing aanwezig vanwege uitzondering verlate correspondentie: Geen AGB tot moment dat huisarts is geïnformeerd. Uiterlijk na 60 dagen: AGB-huisarts.: Huisarts informeren over in behandeling nemen. Vanaf moment melden aan huisarts AGB-code huisarts vermelden op factuur (uiterlijk 60 dagen na start traject).
   2. 04: Geen verwijzing aanwezig vanwege uitzondering, door patiënt geen correspondentie toegestaan: Geen AGB, omdat patiënt geen toestemming geeft voor correspondentie: Deze code wordt gebruikt als huisarts niet geïnformeerd mag worden.
   3. 05: Geen verwijzing: Geen AGB: Factuur mag niet naar zorgverzekeraar.

Instelbaar

• Startdatum: 01-01-2022 (standaard). Elk zorgtraject gestart na deze datum wordt gecontroleerd.
• Einddatum zorgtraject vanaf: 01-01-2022 (standaard). Gesloten zorgtrajecten voor deze datum worden uitgesloten.
• Organisatie eenheid uitsluiten: Geen (standaard).
• Verwijstype uitsluiten: 03, 04 en 05 (standaard).

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Zorgtraject zonder (geldige) AGB-code verwijzer (N2974)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle zorgtrajecten met financieringsstroom ZVW
2) Type verwijstype 03, 04, 05 uitgesloten
3) AGB code van de verwijzer ontbreekt of is niet geldig (op het moment van verwijzen)

Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact

De financiële impact is de som van de onrechtmatige prestaties (exclusief overige verrichtingen en toeslagen) van het gehele zorgtraject, bestaande uit (groeps)consulten en verblijfsdagen.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.