Add-on geneesmiddelen en stollingsfactoren geregistreerd voor indicatie-verzekeraar combinatie die niet is toegestaan volgens concentratiebeleid (N0323)

Behoort tot Normenkader ValueCare

Ziekenhuizen Rechtmatigheid

1. Ziekenhuizen Rechtmatigheid - Apotheek

Ziekenhuizen overige Rechtmatigheid

1. Ziekenhuizen overige Rechtmatigheid 2025 - OZP - Duur en weesgeneesmiddel add on
2. Ziekenhuizen overige Rechtmatigheid 2024 - OZP - Duur en weesgeneesmiddel add on

Samenvatting

Er vindt een signalering plaats als de add-on geneesmiddelen en stollingsfactoren is geregistreerd voor een indicatie-verzekeraar combinatie die niet is toegestaan volgens het concentratiebeleid.

Aanlevering bronbestanden afgestemd met de verzekeraar kan per aanvraag; combinaties worden dan in bulk ingelezen. Het beleid is inzichtelijk (en eventueel aanpasbaar) onder Referentie gegevens > Add on concentratie beleid in het portaal.

Regelgeving / beleid

2024

Add-ongeneesmiddelen en ozp-stollingsfactoren 1. Add-ongeneesmiddelen en ozp-stollingsfactoren zijn geneesmiddelen (geregistreerde geneesmiddelen of apotheekbereidingen) die als overige zorgproducten in rekening worden gebracht. De prestatiebeschrijving van deze overige zorgproducten wordt gevormd door de artikelomschrijving van het geneesmiddel zoals opgenomen in de G-standaard. 2. Voor de vaststelling van een geneesmiddel als 'add-ongeneesmiddel' of 'ozp-stollingsfactor' hanteert de NZa de volgende limitatieve criteria: Bij een geregistreerd geneesmiddel: De kosten van het geregistreerde geneesmiddel, die betrekking hebben op een prestatie voor geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen, bedragen gemiddeld meer dan €1.000 per patiënt per jaar, en Voor het geneesmiddel is een handelsvergunning afgegeven door de Nederlandse (CBG) of Europese (EMA) registratieautoriteit. De NZa dient te beschikken over de openbare publicatie van de SmPC tekst van het geneesmiddel, en Het geneesmiddel is opgenomen in de G-standaard van Z-index. Of Bij een apotheekbereiding: Het betreft een apotheekbereiding waarbij de apotheek op basis van grondstoffen een geneesmiddel bereidt; en De kosten voor de apotheekbereiding die betrekking hebben op een prestatie voor geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen, gemiddeld meer dan €1.000 per patiënt per jaar bedragen of waarvan voor een geregistreerd equivalent een add-ongeneesmiddel of ozp-stollingsfactor geldig is. Onder 'kosten' wordt hier verstaan: de kosten die onderdeel zijn van de kostprijs zoals beschreven in artikel 15 lid 2 van deze beleidsregel, en De apotheekbereiding is opgenomen in de G-standaard van Z-index. 3. Een add-on aanvraag wordt toegewezen, ook als niet aan het criterium van de kostendrempel als bedoeld in het tweede lid wordt voldaan, wanneer het niet honoreren van de aanvraag mogelijk leidt tot een ongelijk speelveld. 4. Een add-on aanvraag wordt afgewezen, ook als aan het criterium van de kostendrempel als bedoeld in het tweede lid wordt voldaan, wanneer het honoreren van de aanvraag mogelijk leidt tot een ongelijk speelveld. 5. Een geneesmiddel verliest van rechtswege de status van add-on of ozp-stollingsfactor vanaf de datum waarop het geneesmiddel niet meer in de G-standaard is opgenomen. Vanaf die datum vervalt eveneens van rechtswege de door de NZa afgegeven prestatie- en tariefbeschikking waarmee het geneesmiddel de status van add-on of ozp-stollingsfactor verkreeg. 2024: BR/REG-24102a art. 10 Declaratiebepalingen geneesmiddelen a. De instelling die een geneesmiddel toedient/verstrekt aan de patiënt, waarbij het geneesmiddel op het moment van toediening/verstrekking valt onder de aanspraak geneeskundige zorg (als bedoeld in artikel 2.4 van het Besluit zorgverzekering), declareert dit geneesmiddel. . b. In afwijking van het gestelde onder a geldt dat een geneesmiddel dat bij de desbetreffende indicatie uitsluitend valt onder de aanspraak geneeskundige zorg, of een geneesmiddel voor de behandeling van HIV, wordt gedeclareerd door de zorgaanbieder die de patiënt voor de toepassing van deze geneesmiddelen behandelt en waarvan de zorg die op deze geneesmiddelen betrekking heeft niet is overgenomen door een andere zorgaanbieder. c. Declaratie van geneesmiddelen bedoeld onder a en b geschiedt als onderdeel van een dbc-zorgproduct, of via een aparte declaratietitel indien voor het betreffende geneesmiddel een add-on is vastgesteld en deze is opgenomen in de G-standaard. d. Als uitzondering op het bepaalde in artikel 31 lid 6 onderdeel c van deze regeling kan een in Nederland geregistreerd geneesmiddel dat niet voorradig is, worden vervangen door een geneesmiddel waarvoor een handelsvergunning is afgegeven buiten Nederland. Het gaat in dat geval om een geneesmiddel dat dezelfde werkzame stof, toedieningsvorm en sterkte bevat. Het vervangende geneesmiddel met een buitenlandse registratie wordt met het ZI nummer van het Nederlandse product gedeclareerd. e. Add-ongeneesmiddelen en ozp-stollingsfactoren worden per verstrekking gedeclareerd. Meerdere verstrekkingen van een geneesmiddel op één dag leiden dus tot meerdere declarabele prestaties, ongeacht de indicatie(s) waarvoor het geneesmiddel wordt verstrekt. f. Geneesmiddelen mogen alleen in rekening worden gebracht indien deze zijn verstrekt/toegediend aan de patiënt. g. Om dubbele bekostiging te voorkomen, mogen eventuele nog bruikbare geneesmiddelen die na deze verstrekking retour worden genomen door de (ziekenhuis)apotheek en opnieuw worden verstrekt aan een andere patiënt, alleen in rekening worden gebracht bij (de zorgverzekeraar van) de laatste patiënt die het geneesmiddel ontvangt. 2024: NR/REG-2403a art. 31 lid 6

2025

Add-ongeneesmiddelen en ozp-stollingsfactoren 1. Add-ongeneesmiddelen en ozp-stollingsfactoren zijn geneesmiddelen (geregistreerde geneesmiddelen of apotheekbereidingen) die als overige zorgproducten in rekening worden gebracht. De prestatiebeschrijving van deze overige zorgproducten wordt gevormd door de artikelomschrijving van het geneesmiddel zoals opgenomen in de G-standaard. 2. Voor de vaststelling van een geneesmiddel als 'add-ongeneesmiddel' of 'ozp-stollingsfactor' hanteert de NZa de volgende limitatieve criteria: Bij een geregistreerd geneesmiddel: De kosten van het geregistreerde geneesmiddel, die betrekking hebben op een prestatie voor geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen, bedragen gemiddeld meer dan €1.000 per patiënt per jaar, en Voor het geneesmiddel is een handelsvergunning afgegeven door de Nederlandse (CBG) of Europese (EMA) registratieautoriteit. De NZa dient te beschikken over de openbare publicatie van de SmPC tekst van het geneesmiddel, en Het geneesmiddel is opgenomen in de G-standaard van Z-index. Of Bij een apotheekbereiding: Het betreft een apotheekbereiding waarbij de apotheek op basis van grondstoffen een geneesmiddel bereidt; en De kosten voor de apotheekbereiding die betrekking hebben op een prestatie voor geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen, gemiddeld meer dan €1.000 per patiënt per jaar bedragen of waarvan voor een geregistreerd equivalent een add-ongeneesmiddel of ozp-stollingsfactor geldig is. Onder 'kosten' wordt hier verstaan: de kosten die onderdeel zijn van de kostprijs zoals beschreven in artikel 15 lid 2 van deze beleidsregel, en De apotheekbereiding is opgenomen in de G-standaard van Z-index. 3. Een add-on aanvraag wordt toegewezen, ook als niet aan het criterium van de kostendrempel als bedoeld in het tweede lid wordt voldaan, wanneer het niet honoreren van de aanvraag mogelijk leidt tot een ongelijk speelveld. 4. Een add-on aanvraag wordt afgewezen, ook als aan het criterium van de kostendrempel als bedoeld in het tweede lid wordt voldaan, wanneer het honoreren van de aanvraag mogelijk leidt tot een ongelijk speelveld. 5. Een geneesmiddel verliest van rechtswege de status van add-on of ozp-stollingsfactor vanaf de datum waarop het geneesmiddel niet meer in de G-standaard is opgenomen. Vanaf die datum vervalt eveneens van rechtswege de door de NZa afgegeven prestatie- en tariefbeschikking waarmee het geneesmiddel de status van add-on of ozp-stollingsfactor verkreeg. 2025: Beleidsregel prestaties en tarieven medisch-specialistische zorg 2025 art. 10 Declaratiebepalingen geneesmiddelen a. De instelling die een geneesmiddel toedient/verstrekt aan de patiënt, waarbij het geneesmiddel op het moment van toediening/verstrekking valt onder de aanspraak geneeskundige zorg (als bedoeld in artikel 2.4 van het Besluit zorgverzekering), declareert dit geneesmiddel. . b. In afwijking van het gestelde onder a geldt dat een geneesmiddel dat bij de desbetreffende indicatie uitsluitend valt onder de aanspraak geneeskundige zorg, of een geneesmiddel voor de behandeling van HIV, wordt gedeclareerd door de zorgaanbieder die de patiënt voor de toepassing van deze geneesmiddelen behandelt en waarvan de zorg die op deze geneesmiddelen betrekking heeft niet is overgenomen door een andere zorgaanbieder. c. Declaratie van geneesmiddelen bedoeld onder a en b geschiedt als onderdeel van een dbc-zorgproduct, of via een aparte declaratietitel indien voor het betreffende geneesmiddel een add-on is vastgesteld en deze is opgenomen in de G-standaard. d. Als uitzondering op het bepaalde in artikel 31 lid 6 onderdeel c van deze regeling kan een in Nederland geregistreerd geneesmiddel dat niet voorradig is, worden vervangen door een geneesmiddel waarvoor een handelsvergunning is afgegeven buiten Nederland. Het gaat in dat geval om een geneesmiddel dat dezelfde werkzame stof, toedieningsvorm en sterkte bevat. Het vervangende geneesmiddel met een buitenlandse registratie wordt met het ZI nummer van het Nederlandse product gedeclareerd. e. Add-ongeneesmiddelen en ozp-stollingsfactoren worden per verstrekking gedeclareerd. Meerdere verstrekkingen van een geneesmiddel op één dag leiden dus tot meerdere declarabele prestaties, ongeacht de indicatie(s) waarvoor het geneesmiddel wordt verstrekt. f. Geneesmiddelen mogen alleen in rekening worden gebracht indien deze zijn verstrekt/toegediend aan de patiënt. g. Om dubbele bekostiging te voorkomen, mogen eventuele nog bruikbare geneesmiddelen die na deze verstrekking retour worden genomen door de (ziekenhuis)apotheek en opnieuw worden verstrekt aan een andere patiënt, alleen in rekening worden gebracht bij (de zorgverzekeraar van) de laatste patiënt die het geneesmiddel ontvangt. 2025: Regeling medisch-specialistische zorg 2025 art. 31 lid 6

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Voor een goede werking van deze controle is het belangrijk dat het concentratiebeleid dat bekend is bij ValueCare up-to-date en correct is. Het aanleveren van het concentratiebeleid (bronbestanden afgestemd met de verzekeraar) kan middels een aanvraag aangeleverd worden, combinaties worden dan in bulk ingelezen. Het beleid is inzichtelijk (en eventueel aanpasbaar) onder Referentie gegevens > Add on concentratie beleid in het portaal. In de referentie tabel Add on Concentratie beleid moet in kolom 'Toegestaan' per zorgverzekeraar worden aangegeven of een indicatie toe is gestaan volgens afgesproken beleid. Het is de verantwoordelijkheid van het ziekenhuis om deze tabel tijdig bij te werken.
2. Middels de ziekenhuisspecifieke parameter N0323_UITSL_FAKTURATIESTATUS is het mogelijk om verrichtingen met een bepaalde facturatiestatus uit te sluiten. Standaard wordt niets uitgesloten
3. Middels de ziekenhuisspecifieke parameter N0323_ONBEKEND_SIGNALEREN is het mogelijk om ongekeurde combinaties zorgactiviteit, indicatie, en verzekeraar te signaleren. Mogelijke waarden zijn JA of NEE. Standaard worden ongekeurde combinaties niet gesignaleerd.
4. Middels de ziekenhuisspecifieke parameter CONCENTRATIE_BELEID_PER_VERZEKERAAR is mogelijk om één concentratiebeleid voor alle zorgverzekeraars in te stellen zodat hetzelfde beleid voor elke verzekeraar geldt. Standaard wordt een combinatie per verzekeraar ingesteld.
5. Middels de ziekenhuisspecifieke parameter N0323_SCOPE_VERZEKERAARS is het mogelijk om alleen middelen voor bepaalde verzekeraars te signaleren. Standaard worden alle verzekeraars gesignaleerd door de parameter te vullen met ALLE.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Add-on geneesmiddelen en stollingsfactoren geregistreerd voor indicatie-verzekeraar combinatie die niet is toegestaan volgens concentratiebeleid (N0323)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle Add-on geneesmiddelen en OZP stollingsfactoren
2) Add-on geneesmiddel of OZP stollingsfactor is niet toegestaan bij verzekeraar volgens het concentratiebeleid zoals bekend in de referentiegegevens

Logica: 1 en 2

Berekening financiële impact

Zie Berekening Financiële impact - Verschil in Waarde OZP’s.