Verslaglegging duidt op mogelijk onterechte registratie van verblijfsdag (N6505)

Behoort tot Normenkader ValueCare

Zorgprestatiemodel

1. GGZ Rechtmatigheid - Verblijf

Samenvatting

Deze controle signaleert verblijfsdagen, waarbij een analyse van de bijbehorende verslaglegging met behulp van LLM (large language model) aantoont dat verblijfsdagen onrechtmatig geregistreerd zijn, omdat de client 's nachts niet is verbleven in de kliniek.

Regelgeving / beleid

2023

Verblijfsdag Dag inclusief de daaropvolgende nacht dat een patiënt gedurende een periode van klinische opname in een instelling verblijft. De eerste verblijfsdag is de dag dat de patiënt voor 20:00u is opgenomen. Een dag waarop de patiënt de daaropvolgende nacht niet in een instelling verblijft is geen verblijfsdag. Los van de vraag welke verblijfsdagen gedeclareerd mogen worden, is in het Besluit Zvw art 2:12 bepaald welke dagen meetellen als Zvw-zorg. In het tarief van de verblijfsprestaties is wel de verpleging, verzorging, vaktherapie en dagbesteding meegenomen, maar niet de overige behandeling. 2023: Beleidsregel Prestaties en tarieven geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg – BR/REG-23139 – Artikel 1.1

Huidig (geldig vanaf 01-01-2024)

Verblijfsdag Dag inclusief de daaropvolgende nacht dat een patiënt gedurende een periode van klinische opname in een instelling verblijft. De eerste verblijfsdag is de dag dat de patiënt voor 20:00u is opgenomen. Een dag waarop de patiënt de daaropvolgende nacht niet in een instelling verblijft is geen verblijfsdag. In de volgende gevallen mogen de dagen dat de patiënt niet aanwezig is, gedeclareerd worden als verblijfsdag: ziekenhuisopname; onbegeleid, transmuraal of begeleid verlof; time-out tbs-gestelde; kortdurende terugplaatsing gedetineerden vanuit ggz naar penitentiaire inrichting (pi); no-show klinisch; onttrekking; In verband met het beschikbaar houden van de verblijfsplaats, gedurende de tijdelijke afwezigheid van de patiënt, indien er schriftelijke overeenstemming is tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. Als er sprake is van 'fpt-proefverlof' en 'fpt-voorwaardelijke beëindiging' geldt het volgende. Als de patiënt buiten het fpc verblijft en er geen sprake is van een time-out, kunnen er geen verblijfsdagen geregistreerd worden door de fpc. Wanneer de patiënt wordt teruggeplaatst binnen het fpc vanwege een time-out, mogen er wel verblijfsdagen geregistreerd worden. Kortdurende externe opname vanwege detox, crisis, stabilisatie of observatie. 2025: Beleidsregel Prestaties en tarieven geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg - BR/REG-24145

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

• Er is een verslaglegging nodig om meegenomen te worden in de controlemassa van deze controle.
• Als er géén verblijfsdag is geregistreerd, maar wel verslaglegging is vastgelegd, dan wordt dit niet meegenomen in de N6505, maar in de N2581.
• Als er wel een verblijfsdag is geregistreerd, maar géén verslaglegging is vastgelegd, dan wordt dit niet meegenomen in de N6505, maar in de N2480.
• De taalmodel versie voor deze controle is de N6405.

Instelbaar

• Startdatum: 01-01-2025 (standaard). Alle verblijfsdagen na deze datum worden gecontroleerd.

Werkinstructie

Stel vast dat het geregistreerde verblijfsdag ook daadwerkelijk feitelijk geleverd is door onderstaande vraag te beantwoorden:

1. Blijkt uit dossier dat cliënt in de nacht aanwezig was?

Het kan in de uiteindelijke actielijst voorkomen dat er wel een overnachting heeft plaatsgevonden. In dat geval kan de actie in ValueCare genegeerd worden met de tekst: 'AI onjuist'. Deze data wordt gebruikt om het model bij te trainen. Voor het negeren van acties geldt over het algemeen dat als de kolom 'Opmerking' niet gevuld is, de actie automatisch wordt teruggezet. Als de actie genegeerd dient te worden moet de opmerking dus gevuld worden.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Verslaglegging duidt op mogelijk onterechte registratie van verblijfsdag (N6505)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle declarabele verblijfsdagen met bijbehorend verslag
2) LLM-analyse van verslag toont aan dat verblijfsdag onrechtmatig was

Logica: 1 en 2

Berekening financiële impact

Niet van toepassing.