Regiebehandelaar zonder toegestaan beroep en-of deelgebied per periode (N2952)

Behoort tot Normenkader ValueCare

Zorgprestatiemodel

1. GGZ Rechtmatigheid - Regiebehandelaar
2. GGZ Horizontaal Toezicht - Regiebehandelaar

Samenvatting

Deze norm signaleert acties wanneer er een regiebehandelaar is opgevoerd die volgens de beheertabel: ZPM toegestane regiebehandelaren niet is toegestaan als regiebehandelaar.

Regelgeving / beleid

2022

Regiebehandelaar Zorgverlener die in het kwaliteitsstatuut is aangewezen als erkende regiebehandelaar, onder wiens verantwoordelijkheid de zorg wordt geleverd. In de fz is er geen regiebehandelaar. Daar waar in deze regeling de term regiebehandelaar wordt gebruikt moet voor de fz hoofdbehandelaar worden gelezen. Het kwaliteitsstatuut is niet van toepassing voor de hoofdbehandelaar. 2022: Regeling geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg - NR/REG-2214b, art. 1.1

2023

Regiebehandelaar Zorgverlener die in het kwaliteitsstatuut is aangewezen als erkende regiebehandelaar, onder wiens verantwoordelijkheid de zorg wordt geleverd. In de fz is er geen regiebehandelaar. Daar waar in deze regeling de term regiebehandelaar wordt gebruikt moet voor de fz hoofdbehandelaar worden gelezen. Het kwaliteitsstatuut is niet van toepassing voor de hoofdbehandelaar. 2023: Regeling geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg - NR/REG-2313a, art. 1.1

Huidig (geldig vanaf 01-01-2024)

Regiebehandelaar Zorgverlener die in het kwaliteitsstatuut is aangewezen als erkende regiebehandelaar, onder wiens verantwoordelijkheid de zorg wordt geleverd. In de fz is er geen regiebehandelaar. Daar waar in deze regeling de term regiebehandelaar wordt gebruikt moet voor de fz hoofdbehandelaar worden gelezen. 2024: Regeling geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg - NR/REG-2418a1 2025: Regeling geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg - NR/REG-2508a

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. FZ zorgtrajecten worden ook meegenomen in deze controle.
2. Een openstaand ZPM zorgtraject is een zorgtraject zonder einddatum.
3. Deze controle controleert enkel of een beroep in de beheertabel in principe is aangemerkt als een toegestaan beroep.
   1. Wanneer een regiebehandelaar onvoorwaardelijk of enkel onder voorwaarde van MDO is toegestaan komt het traject niet op de controle: of voldaan is aan de voorwaarde van het MDO is geen onderdeel van deze controle en zal gecontroleerd worden op de norm N2960 - Regiebehandelaar zonder geldig MDO.
   2. Wanneer een regiebehandelaar enkel is toegestaan onder voorwaarde van een deelgebied wordt gekeken of het dossier voldoet aan het deelgebied.
   3. Als er tegenstrijdige informatie wordt ingevuld in de beheertabel, dan wordt er uitgegaan van de strengste situatie. Bijvoorbeeld als een beroep staat aangevinkt als 'Altijd toegestaan', maar er is alsnog een deelgebied ingevuld waaraan moet worden voldoen, dan is het ingevulde deelgebied leidend en wordt er gesignaleerd wanneer het deelgebied niet overeen komt.
4. Afgelopen periodes van 'Regiebehandelaar zonder toegestaan beroep en-of deelgebied per periode' waar geen prestatie heeft plaatsgevonden, worden uitgesloten van signalering.

Instelbaar

• Startdatum: 01-01-2022 (standaard). Elke periode van het zorgtraject na deze datum wordt gecontroleerd.
• Enkel definitieve diagnose goedkeuren: Nee (standaard). Deze worden gebruikt om het deelgebied van de cliënt te bepalen.
• Gesloten zorgtrajecten meenemen: Ja (standaard).
• Bij regiebehandelaren die niet toegestaan zijn i.c.m. bGGZ, kijken naar alle settingen, i.p.v. alleen setting S02: NEE (standaard)
• Periodes zonder tijd uitsluiten: Nee (standaard)
• Periodes zonder diagnose uitsluiten: Nee (standaard).

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Regiebehandelaar zonder toegestaan beroep en-of deelgebied per periode (N2952)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Periode binnen een ZVW of FZ zorgtraject
2) Er is een regiebehandelaar gekoppeld
3) De regiebehandelaar heeft geen geldig beroep t.t.v. de periode van regiebehandelaarschap (beroep staat niet in beheertabel) OF Beroep voldoet niet aan de voorwaarden zoals gesteld aan het deelgebied (o.b.v. beheertabel "Beheer RB: ZPM toegestane regiebehandelaren")

Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact

De financiële impact is de som van de onrechtmatige prestaties (exclusief overige verrichtingen en toeslagen) binnen een bepaalde periode, bestaande uit (groeps)consulten.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.