AI-analyse van verslaglegging wijst op onrechtmatige parallelle DBC-registratie binnen het specialisme Orthopedie (N5550)

Behoort tot Normenkader ValueCare

Ziekenhuizen Automatisering Zorgregistratie

1. AI - Beoordeling Tekstverslagen (Ziekenhuizen)

Samenvatting

Deze norm signaleert acties wanneer bij het parallelle subtraject op basis van AI-analyse geen verslaglegging aanwezig is die aantoont dat er sprake is van rechtmatige registratie van een parallel subtraject.

Regelgeving / beleid

2024

1. Het zorgtraject start op de datum dat de eerste zorgactiviteit plaatsvindt in het kader van een nieuwe zorgvraag van een patiënt. Het zorgtraject kan ook starten op de datum van een verstrekking/ toediening van een add-on geneesmiddel of ozp stollingsfactor aan de patiënt. 2. De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, is verantwoordelijk voor de juiste registratie van het zorgtype, de zorgvraag en de diagnose. Daarbij beperkt diegene zich tot de typeringslijst die geldt voor dat specialisme of, indien de typeringslijst niet beschikbaar of volledig is, voor dat type van zorg. 3. Een dbc-zorgproduct omvat het geheel van activiteiten en verrichtingen van een zorgverlener. Dit betekent dat U-bocht constructies niet zijn toegestaan, tenzij in deze regeling is bepaald dat naast het dbc-zorgproduct wél een ander tarief, zoals een add-on, mag worden gedeclareerd. Voor prestaties geldt met ingang van 1 januari 2015 een integraal tarief. 2024: NR/REG-2403a art. 4 lid 1, 2 en 3 Multidisciplinaire behandeling a. Als er sprake is van een multidisciplinaire behandeling kunnen er voor dezelfde zorgvraag van een patiënt meerdere zorgtrajecten worden geopend. Er is sprake van multidisciplinaire behandeling indien er sprake is van één zorgvraag waarbij meerdere poortspecialismen als hoofdbehandelaar optreden en verantwoordelijk zijn voor het uit te voeren beleid met betrekking tot de zorgvraag. b. Er is géén sprake van multidisciplinaire behandeling indien zowel een SEH-arts KNMG (of een beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert en de SEH-functie uitoefent) als een andere beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert een deel van de prestaties in het kader van één zorgvraag uitvoeren. In dat geval wordt één zorgtraject geopend. 2024: NR/REG-2403a art. 5 lid 2 Poortfunctie Typering van een zorgaanbieder die een zorgtraject voor medisch-specialistische zorg kan starten. De poortfunctie kan uitgevoerd worden door de poortspecialist en de volgende ondersteunende specialisten: interventie-radioloog (0362), anesthesist als pijnbestrijder (0389) en klinisch geneticus (0390). Daarnaast kan de poortfunctie ook uitgevoerd worden door de volgende beroepsbeoefenaren, niet zijnde medisch specialisten: arts-assistent, klinisch fysicus audioloog (1900), specialist ouderengeneeskunde (8418), SEH-arts KNMG, verpleegkundig specialist, physician assistant en klinisch technologen. Tandarts-specialisten voor mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie kunnen ook een poortfunctie uitvoeren, maar declareren alleen overige zorgproducten. Poortspecialist De medisch specialist van het poortspecialisme waarnaar een patiënt wordt verwezen voor medisch-specialistische zorg. Als poortspecialismen worden de volgende specialismen onderscheiden: oogheelkunde (0301), KNO (0302), heelkunde/chirurgie (0303), plastische chirurgie (0304), orthopedie (0305), urologie (0306), gynaecologie (0307), neurochirurgie (0308), dermatologie (0310), inwendige geneeskunde (0313), kindergeneeskunde/neonatologie (0316), gastro-enterologie/mdl (0318), cardiologie (0320), longgeneeskunde (0322), reumatologie (0324), allergologie (0326), revalidatiegeneeskunde (0327), cardio-pulmonale chirurgie (0328), consultatieve psychiatrie (0329), neurologie (0330), klinische geriatrie (0335), radiotherapie (0361) en sportgeneeskunde (8416). 2024: NR/REG-2403a art. 1 lid dd en ee

2025

1. Het zorgtraject start op de datum dat de eerste zorgactiviteit plaatsvindt in het kader van een nieuwe zorgvraag van een patiënt. Het zorgtraject kan ook starten op de datum van een verstrekking/ toediening van een add-on geneesmiddel of ozp stollingsfactor aan de patiënt. 2. De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, is verantwoordelijk voor de juiste registratie van het zorgtype, de zorgvraag en de diagnose. Daarbij beperkt diegene zich tot de typeringslijst die geldt voor dat specialisme of, indien de typeringslijst niet beschikbaar of volledig is, voor dat type van zorg. 3. Een dbc-zorgproduct omvat het geheel van activiteiten en verrichtingen van een zorgverlener. Dit betekent dat U-bocht constructies niet zijn toegestaan, tenzij in deze regeling is bepaald dat naast het dbc-zorgproduct wél een ander tarief, zoals een add-on, mag worden gedeclareerd. Voor prestaties geldt met ingang van 1 januari 2015 een integraal tarief. 2025: Regeling medisch-specialistische zorg 2025 art. 4 lid 1, 2 en 3 Multidisciplinaire behandeling a. Als er sprake is van een multidisciplinaire behandeling kunnen er voor dezelfde zorgvraag van een patiënt meerdere zorgtrajecten worden geopend. Er is sprake van multidisciplinaire behandeling indien er sprake is van één zorgvraag waarbij meerdere poortspecialismen als hoofdbehandelaar optreden en verantwoordelijk zijn voor het uit te voeren beleid met betrekking tot de zorgvraag. b. Er is géén sprake van multidisciplinaire behandeling indien zowel een SEH-arts KNMG (of een beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert en de SEH-functie uitoefent) als een andere beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert een deel van de prestaties in het kader van één zorgvraag uitvoeren. In dat geval wordt één zorgtraject geopend. 2025: Regeling medisch-specialistische zorg 2025 art. 5 lid 2 Poortfunctie Typering van een zorgaanbieder die een zorgtraject voor medisch-specialistische zorg kan starten. De poortfunctie kan uitgevoerd worden door de poortspecialist en de volgende ondersteunende specialisten: interventie-radioloog (0362), anesthesist als pijnbestrijder (0389) en klinisch geneticus (0390). Daarnaast kan de poortfunctie ook uitgevoerd worden door de volgende beroepsbeoefenaren, niet zijnde medisch specialisten: arts-assistent, klinisch fysicus audioloog (1900), specialist ouderengeneeskunde (8418), SEH-arts KNMG, verpleegkundig specialist, physician assistant en klinisch technologen. Tandarts-specialisten voor mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie kunnen ook een poortfunctie uitvoeren, maar declareren alleen overige zorgproducten. Poortspecialist De medisch specialist van het poortspecialisme waarnaar een patiënt wordt verwezen voor medisch-specialistische zorg. Als poortspecialismen worden de volgende specialismen onderscheiden: oogheelkunde (0301), KNO (0302), heelkunde/chirurgie (0303), plastische chirurgie (0304), orthopedie (0305), urologie (0306), gynaecologie (0307), neurochirurgie (0308), dermatologie (0310), inwendige geneeskunde (0313), kindergeneeskunde/neonatologie (0316), gastro-enterologie/mdl (0318), cardiologie (0320), longgeneeskunde (0322), reumatologie (0324), allergologie (0326), revalidatiegeneeskunde (0327), cardio-pulmonale chirurgie (0328), consultatieve psychiatrie (0329), neurologie (0330), klinische geriatrie (0335), radiotherapie (0361) en sportgeneeskunde (8416). 2025: Regeling medisch-specialistische zorg 2025 art. 1 lid dd en ee

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Een subtraject wordt binnen deze norm gezien als declarabel wanneer het subtraject in het EPD als declarabel is gekenmerkt en op basis van de gekoppelde zorgactiviteiten afleidt naar een declarabel zorgproduct.
2. Bij parallelle subtrajecten met dezelfde begindatum wordt het subtraject met het hoogste subtrajectnummer gesignaleerd.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “AI-analyse van verslaglegging wijst op onrechtmatige parallelle DBC-registratie binnen het specialisme Orthopedie (N5550)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle declarabele ZT11 subtrajecten met een op dezelfde dag of eerder geopend parallel declarabel subtraject beiden van specialisme Orthopedie
2) Alle verslaglegging gedurende de looptijd van het subtraject met de door het AI-model afgeleide ICD-10 diagnose op basis van vermeldingen in de verslaglegging
3) Gedurende de looptijd van het subtraject is er geen verslag gevonden waarvan de afgeleide diagnose overeenkomt met de geregistreerde ICD-10 diagnose

Logica: 1 en 2 en 3

Te nemen actie

Het verwijderen van het parallelle subtraject en omhangen van gekoppelde zorgactiviteiten aan het juiste subtraject.

Berekening financiële impact

Wanneer een parallel subtraject met de door het AI-model afgeleide ICD-10 diagnose wordt gevonden, dan worden de zorgactiviteiten naar het betreffende subtraject omgehangen. In het geval deze niet wordt gevonden, dan worden de zorgactiviteiten omgehangen naar het eerst gevonden parallelle subtraject.