Onterecht een parallel zorgtraject openen - ZT11 (N0555)
Referentienummer: N0555
Behoort tot Normenkader
Samenvatting
Een tweede (parallel) zorgtraject openen voor hetzelfde specialisme terwijl er geen sprake is van een andere zorgvraag.
Regelgeving / beleid
Een zorgtraject met subtraject ZT11 wordt door de poortspecialist geopend indien de patiënt van buiten de instelling (extern) of vanuit de eigen instelling (intern) bij een poortspecialisme (ook op de SEH) komt met een reguliere of spoedeisende zorgvraag waar nog geen zorgtraject voor is geopend, of waarvan de behandeling of diagnostiek niet past binnen de context van een bestaande zorgvraag waar reeds een zorgtraject voor bestaat.
Parallelliteit:
Een parallel zorgtraject bij eenzelfde specialisme mag alleen worden geopend indien er aantoonbaar sprake is van een andere zorgvraag dan waarvoor de patiënt al wordt behandeld en voor deze zorgvraag een separaat zorgtraject (diagnosestelling en behandeling) noodzakelijk is. Daarbij geldt tevens dat aan beide onderstaande voorwaarden moet worden voldaan:
Het subtraject van het parallelle zorgtraject [parallelle subtrajecten waarvoor de extra profieleisen gelden zijn subtrajecten die niet binnen het eerst geopende zorgtraject vallen. Hierbij is dus niet de openingsdatum van het subtraject bepalend, maar de openingsdatum van het zorgtraject] dient een zorgprofiel te hebben met eigen zorgactiviteiten met:
- minimaal één zorgactiviteit uit de groep operatieve verrichtingen en/of,
- minimaal één zorgactiviteit uit zorgprofielklasse 1, 2 of 3 [zorgprofielklasse 1 staat voor een polikliniekbezoek/consult, zorgprofielklasse 2 staat voor een dagverpleging en zorgprofielklasse 3 staat voor een verpleegdag] *
- In uitzondering hierop geldt dat ook in de volgende situaties aan deze voorwaarde wordt voldaan:
- minimaal één zorgactiviteit uit één van de groepen chronische dialyse of chronische thuisbeademing en/of,
- minimaal één zorgactiviteit uit de groep van verstrekking van oncologische medicatie per infuus of per injectie en/of
- minimaal één zorgactiviteit voor gespecialiseerde technieken voor fertiliteitsbehandelingen
- minimaal één specifieke audiologie zorgactiviteit (range audiologie 190702-190781)
De combinatie van de (typerende) diagnoses van beide parallelle subtrajecten komt niet voor in de diagnose-combinatietabel.
Het specialisme cardiologie kent geen parallelliteit, behalve bij ICC, hartrevalidatie en begeleiding bij hart- en hartlongtransplantatie.
Voor parallelliteit bij dubbelzijdige aandoeningen geldt:
– Indien sprake is van beide zijden operatief en geen identieke diagnosen in de diagnose-combinatietabel, mogen twee zorgtrajecten worden gedeclareerd.
– In alle andere situaties mag één zorgtraject worden gedeclareerd.
2015: NR/CU-260 art 8.1
Een zorgtraject met subtraject ZT11 wordt door de poortspecialist geopend indien de patiënt van buiten de instelling (extern) of vanuit de eigen instelling (intern) bij een poortspecialisme (ook op de SEH) komt met een reguliere of spoedeisende zorgvraag waar nog geen zorgtraject voor is geopend, of waarvan de behandeling of diagnostiek niet past binnen de context van een bestaande zorgvraag waar reeds een zorgtraject voor bestaat.
Parallelliteit:
Een parallel zorgtraject bij eenzelfde specialisme mag alleen worden geopend indien er aantoonbaar sprake is van een andere zorgvraag dan waarvoor de patiënt al wordt behandeld en voor deze zorgvraag een separaat zorgtraject (diagnosestelling en behandeling) noodzakelijk is. Daarbij geldt tevens dat aan beide onderstaande voorwaarden moet worden voldaan:
Het subtraject van het parallelle zorgtraject [parallelle subtrajecten waarvoor de extra profieleisen gelden zijn subtrajecten die niet binnen het eerst geopende zorgtraject vallen. Hierbij is dus niet de openingsdatum van het subtraject bepalend, maar de openingsdatum van het zorgtraject] dient een zorgprofiel te hebben met eigen zorgactiviteiten met:
- minimaal één zorgactiviteit uit de groep operatieve verrichtingen en/of,
- minimaal één zorgactiviteit uit zorgprofielklasse 1, 2 of 3 [zorgprofielklasse 1 staat voor een polikliniekbezoek/consult, zorgprofielklasse 2 staat voor een dagverpleging en zorgprofielklasse 3 staat voor een verpleegdag].*
- In uitzondering hierop geldt dat ook in de volgende situaties aan deze voorwaarde wordt voldaan:
- minimaal één zorgactiviteit uit één van de groepen chronische dialyse of chronische thuisbeademing en/of,
- minimaal één zorgactiviteit uit de groep van verstrekking van oncologische medicatie per infuus of per injectie en/of
- minimaal één zorgactiviteit voor gespecialiseerde technieken voor fertiliteitsbehandelingen
De combinatie van de (typerende) diagnoses van beide parallelle subtrajecten komt niet voor in de diagnose-combinatietabel.
Het specialisme cardiologie kent geen parallelliteit, behalve bij ICC, hartrevalidatie en begeleiding bij hart- en hartlongtransplantatie.
Voor parallelliteit bij dubbelzijdige aandoeningen geldt:
– Indien sprake is van beide zijden operatief en geen identieke diagnosen in de diagnose-combinatietabel, mogen twee zorgtrajecten worden gedeclareerd.
– In alle andere situaties mag één zorgtraject worden gedeclareerd.
2014: NR/CU-257 art 8.1
2013: NR/CU-228 art 6.1b
Zie ook: Handboek DOT controleregels d.d. 24 januari 2014, D.P.A. 99.01, D.P.A. 99.02 en D.P.A. 99.03
Interpretaties
Er zijn geen interpretaties keuzes gemaakt.
Programmeerbare norm
Er is sprake van “Onterecht een parallel zorgtraject openen - ZT11 (N0555)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) Alle subtrajecten met zorgtype 11 Voor cardiologie (AGB 20) worden alleen diagnoses hartrevalidatie (821) en begeleiding bij hart- en hartlongtransplantatie (903 en 904) meegenomen | |||
|---|---|---|---|
 | |||
|
2) Een declarabel subtraject geopend of gesloten in controlejaar | |||
| | |||
| |||
| |
| ||
| 4) De diagnoses van de parallelle subtrajecten komen als combinatie bij het betreffende specialisme in de diagnosecombinatietabel voor |
5) Het ZT11 subtraject (uit het laatst geopende parallelle zorgtraject) bevat geen zorgactiviteit uit zorgprofielklasse 1,2,3 (consult, dagverpleging of verpleegdag) | ||
| | |||
| 6) Het ZT11 subtraject (uit het laatst geopende parallelle zorgtraject) bevat geen operatieve verrichtingen (42 dagen regel uit het registratieaddendum) | |||
| | |||
|
7) Het ZT11 subtraject (uit het laatst geopende parallelle zorgtraject) bevat geen: - zorgactiviteit uit de groep chronische thuisbeademing (afsluitregel 1.0000.2) of chronische hemodialyse (afsluitregel 1.0000.3) - gespecialiseerde technieken voor fertiliteitsbehandelingen (afsluitregel 2.0307.1) - verstrekking oncologische medicatie per infuus of per injectie (afsluitregel 1.0000.1) - audiologie zorgactiviteit (190702-190781) - geldt vanaf 1-1-2015 | |||
Logica: 1 en 2 en 3 en ( 4 of (5 en 6 en 7))
Berekening financiële impact
Er wordt vanuit gegaan dat het laatst geopende subtraject onterecht is. Zie Berekening financiële impact - Verschil waarde subtrajecten na verwijderen subtraject en overhevelen verrichtingen