DBC parallel aan andere DBC zelfde cliënt onterecht geopend (N1134)

Samenvatting

DBC's parallel aan andere DBC van dezelfde cliënt die onterecht geopend zijn mogen niet worden gedeclareerd. 

Regelgeving / beleid

Spelregels DBC-registratie GGZ versie RGA13a 3.1.3, blz. 27:

"Er kan sprake zijn van verschillende diagnoses met een gelijkwaardig belang waarbij een hoofdbehandelaar oordeelt dat hij substantieel verschillende behandelingen in moet zetten (cosyndromaliteit). De hoofdbehandelaar dient
dit ook te kunnen verantwoorden. In dat geval kan de hoofdbehandelaar meerdere initiële DBC’s en bijbehorende zorgtrajecten openen. We spreken dan van ‘parallelle zorgtrajecten’."

"Let op: bij initiële parallelle DBC’s en bijbehorende (reguliere) zorgtrajecten is het een voorwaarde dat de primaire diagnoses in verschillende hoofdgroepen van de DBC-Onderhoud diagnosetabel vallen. Let op: een patiënt kan binnen één instelling maximaal drie openstaande zorgtrajecten hebben. Het is mogelijk om een vierde zorgtraject te openen, alleen wanneer dit een DBC is met zorgtype “crisisinterventie zonder opname” of “crisisinterventie met opname”.

Onder parallelliteit wordt verstaan het tegelijkertijd openstaan van 2 of meerde DBC's voor dezelfde cliënt ongeacht de diagnose en ongeacht vervolg en of initieel DBC's. Voor de analyse dienen alle DBC's meegenomen te worden waarbij de eerst geopende DBC geopend is in 2013 (bron: Toelichting op materiële controlepunten GGZ, 20-02-2015).

Interpretaties

Er zijn geen interpretaties keuzes gemaakt.

Controle vorm

Data-analyse en dossiercontrole.

Controle stappen

1) Stel vast voor welke cliënten er sprake is van parallelliteit en vul het bevindingenrapportage onder controlenummer 20.
2) Indien er meer dan 25 cliënten uit de analyse naar voren komen kan een steekproef worden uitgevoerd (zie controleplan)
4) Voer voor de cliënten uit de steekproef dossieronderzoek uit volgens het tabblad "20 Parallelliteit" en vul dit tabblad.
5) Vermeld de bevindingen van het onderzoek in het tabblad bevindingenrapportage.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “DBC parallel aan andere DBC zelfde cliënt onterecht geopend (N1134)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) DBC geopend in 2013
2) DCB is parallel aan andere DBC van dezelfde cliënt
3) Uit analyse en dossiercontrole blijkt dat de DBC onterecht is geopend

Logica: 1 en 2 en 3 

Berekening financiële impact

De financiële impact is de totale waarde van gefactureerde DBC’s, bestaande uit de productgroep i.c.m. mogelijke verblijfsdagen en verrichtingen, die door de zorgverzekeraar zijn uitbetaald.