Geen face to face contact poortfunctie (N0167)

Behoort tot Normenkader

1. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2015 - Polikliniek
2. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2014 - Polikliniek
3. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2012 & 2013 - Polikliniek

Samenvatting

Indien er geen sprake is van een face to face contact tussen patiënt en poortspecialist (medisch specialist, arts-assistent), mag er geen polikliniek bezoek (jaar 2013: 190007, 190008, 190011, 190012 en 190013; jaar 2014: 190007, 190008, 190013 en 190060) of (2015) een screen to screen contact (190019) geregistreerd worden. 

Regelgeving / beleid

Bij een ‘eerste polikliniekbezoek’ (190007 en 190060) en bij een ‘herhaal-polikliniekbezoek’ (190008 en 190013) moet sprake zijn van:

• face-to-face contact tussen patiënt en poortspecialist (of artsassistent), SEH-arts KNMG (of arts-assistent), anesthesist als pijnbestrijder (of arts-assistent), verpleegkundig specialist of physician assistant en;
• ‘hulp door of vanwege het ziekenhuis’ (waarbij de locatie (polikliniek, SEH, buitenpolikliniek, verpleeghuis) in onderhandeling tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder overeengekomen kan worden).

De volgende zorgactiviteiten kunnen niet worden aangemerkt als een polikliniekbezoek:

• medische keuringen;
• intercollegiale consulten;
• medebehandeling van klinische patiënten;
• overname van klinische patiënten;
• intake gesprek voor een (klinische) opname.
• enkel uitvoeren van een vooraf ingeplande verrichting zonder een consult.
• consult of spreekuur met een groep patiënten.
• diagnostiek (zoals laboratorium- of röntgenonderzoeken) op verzoek van derden (bijvoorbeeld huisarts).
• telefonisch consult.

2015: BR/CU-2136 art 11.1

Screen-to-screen beeldcontact ter vervanging van een fysiek herhaalconsult (190019). Een consult waarbij een patiënt in herhaling (niet voor de eerste keer)
voor een bestaande zorgvraag een poortspecialist (of arts-assistent) of SEH-arts KNMG (of arts-assistent), anesthesist als pijnbestrijder (of artsassistent),
verpleegkundig specialist of physician assistant consulteert middels een video verbinding. Dit consult dient ter vervanging van een face-to-face herhaalpolikliniekbezoek.

2015: BR/CU-2136 art 11.3

Bij een ‘eerste polikliniekbezoek’ (190007 en 190060) en bij een ‘herhaal-polikliniekbezoek’ (190008 en 190013) moet sprake zijn van:

• face-to-face-contact tussen patiënt en poortspecialist [Hieronder valt ook de anesthesioloog als deze de poortfunctie uitvoert.] (specialist of arts-assistent), en;
• ‘hulp door of vanwege het ziekenhuis’ (waarbij de locatie (polikliniek, buitenpolikliniek, verpleeghuis) in onderhandeling tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder overeengekomen kan worden).

De volgende zorgactiviteiten kunnen niet worden aangemerkt als een polikliniekbezoek:

• medische keuringen;
• intercollegiale consulten;
• medebehandeling van klinische patiënten;
• overname van klinische patiënten;
• intake gesprek voor een (klinische) opname.

Bezoeken aan het ziekenhuis waarbij op verzoek van derden (bijvoorbeeld huisarts) onderzoek en/of behandeling plaatsvindt (zoals laboratorium- of röntgenonderzoeken) en telefonische consulten voldoen niet aan het criterium ‘face-to-face-contact’.

Bij een ‘eerste polikliniekbezoek’ (190007, 190011) en bij een ‘polikliniekbezoek, niet zijnde een eerste polikliniekbezoek, dat leidt tot opening van een nieuwe DBC’ (190012) en bij een ‘herhaal-polikliniekbezoek bij een lopende DBC’ (190008, 190013) moet sprake zijn van:

– face-to-face-contact [In uitzondering hierop mag in geval van screen-to-screen beeldcontact tussen patiënt en poortspecialist bij een lopende DBC een herhaalpolikliniekbezoek (190008, 190013) worden vastgelegd. Dit beeldcontact dient als vervanging voor een fysiek consult] tussen patiënt en poortspecialist (specialist of arts-assistent), en;

– ‘hulp door of vanwege het ziekenhuis [Voor codes 190007 en 190008 geldt dat er sprake moet zijn van hulp door of vanwege een gespecialiseerd brandwondencentrum] (waarbij de locatie (polikliniek, buitenpolikliniek, verpleeghuis) in onderhandeling tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder overeengekomen kan worden).

De volgende zorgactiviteiten kunnen niet worden aan gemerkt als een polikliniekbezoek:

– medische keuringen;

– intercollegiale consulten;

– medebehandeling van klinische patiënten;

– overname van klinische patiënten;

– intake gesprek voor een (klinische) opname.

Bezoeken aan het ziekenhuis waarbij op verzoek van derden (bijvoorbeeld huisarts) onderzoek en/of behandeling plaatsvinden (zoals laboratorium- of röntgenonderzoeken) en telefonisch e consulten voldoen niet aan het criterium ‘face-to-face-contact’.

2013: BR/CU-2104 art 11.5.1

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Er is sprake van geen Face-to-Face met een poortspecialist indien aan een van de volgende punten is voldaan:

1. Geen koppeling te maken is met een Agenda, of
2. Afspraak niet is uitgevoerd door een poortspecialist (medisch specialist, arts-assistent of SEH-arts) obv (sub)-agenda 

NB: Indien er meerdere consulten voor dezelfde patient op dezelfde kalenderdag voor het zelfde (hoofd)specialisme geregistreerd zijn en er minstens 1 afspraak met een poortspecialist (medisch specialist, arts-assistent of SEH-arts) obv (sub)-agenda op die dag voor dat (hoofd)specialisme aanwezig is, dan valt deze binnen de scope van norm N0161 en zal dus daarop gesignaleerd worden.

NB: vergelijkbare normen voor het intensief consult (190063) worden in controle N0163 gecontroleerd.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Geen face to face contact poortfunctie (N0167)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle zorgactiviteiten voor polikliniekbezoek Jaar 2013: 190007, 190008, 190011, 190012 en 190013 Jaar 2014 / 2015: 190007, 190008, 190013, 190060 en 190019
2) Zorgactiviteit uitgevoerd in controlejaar of gekoppeld aan een subtraject dat openstond bij start controlejaar
3) Er is geen relatie te leggen tussen een [correct uitgevoerde agenda-afspraak] en een combinatie van patiëntennummer, datum en uitvoerend specialisme. [correct uitgevoerde agenda-afspraak] is een afspraak die niet het kenmerk Geannuleerd, No-show of Verkeerde boekingen heeft.		4) De combinatie van gegevens die betrekking hebben op de afspraak komt niet voor op de Lijst personen/agenda's die polikliniekbezoek mogen uitvoeren. Deze lijst is opgesteld door de instelling.

Logica: 1 en 2 en (3  of 4)

Te nemen actie

Verwijder consult

Berekening financiële impact

Het onterechte consult wordt verwijderd. Zie Berekening financiële impact - Verschil in waarde subtrajecten na verwijderen onterechte verrichting