Verslaglegging duidt op mogelijk gemiste registratie van consult (N6404)

Behoort tot Normenkader ValueCare

Zorgprestatiemodel

1. GGZ Rechtmatigheid - Consulten
2. Lastenverlichting - Ondersteuning Digitale Transformatie - GGZ

Samenvatting

Deze norm signaleert acties wanneer met behulp van AI wordt aangetoond dat er sprake is van een gemist feitelijk geleverd consult.

Regelgeving / beleid

2023
Consult Direct, ononderbroken en zorginhoudelijke contact tussen zorgverlener en (forensische) patiënt en/of naaste van de patiënt. Met ononderbroken wordt bedoeld dat het niet is toegestaan om zonder zorginhoudelijke reden consulten op te delen. 2023: Regeling geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg - NR/REG-2313a art. 1.1

2024

Consult Direct, ononderbroken en zorginhoudelijke contact tussen zorgverlener en (forensische) patiënt en/of naaste van de patiënt. Met ononderbroken wordt bedoeld dat het niet is toegestaan om zonder zorginhoudelijke reden consulten op te delen. Contact: Een zorginhoudelijk en ononderbroken interactie. Een contact kan zowel 'face–to-face', telefonisch, 'screen-to-screen' als 'bit-to-bit' plaatsvinden. 2024: Regeling geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg - NR/REG-2418 art. 1.1

Interpretaties

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

Achtergrond bij AI techniek

De AI-analyse van de verslaglegging werkt als volgt:

1. Er wordt een AI-taalmodel beschikbaar gemaakt op de klant ValueCare server.
   • ValueCare beoordeelt medische verslagen door gebruik te maken van een fine-tuned RoBERTa model (een specifiek soort AI-Large Language Model). RoBERTa staat voor: a Robustly Optimized BERT (Bidirectional Encoder Representations from Transformers) pretraining Approach.
   • ValueCare gebruikt als basis een open-source RoBERTa model dat specifiek is getraind voor Nederlandstalige medische data. Het model heeft al kennis over taalstructuren en woordrelaties.
   • Er wordt gebruik gemaakt van RoBERT. RoBERT is een Nederlands vooraf getraind RoBERTa model.
2. Er wordt een training set gemaakt in afstemming met de klant.
   • De training set bevat een reeks van verslaglegging records voor gerealiseerde consulten. Voor elke verslaglegging is aangegeven of het bijbehorende consult rechtmatig bevonden kan worden of niet. Kortom: de verslagen zijn dus geïnterpreteerd en gecategoriseerd.
   • De training set moet voldoende groot zijn. Een te kleine training set leidt tot onvoldoende nauwkeurigheid van het AI-model.
   • De training set kan óf automatisch worden opgesteld óf handmatig worden opgesteld. Veelal worden handmatige beoordelingen uit het verleden gebruikt uit zelfonderzoeken of Horizontaal Toezicht audits. Daarnaast wordt deze set in de regel aangevuld met een groot aantal handmatig beoordeelde verslagleggingen.
3. Het AI-taalmodel wordt getraind met de verslaglegging en classificatie uit de training set. Hierdoor is een getraind AI-taalmodel beschikbaar op de ValueCare server. Het AI-model kan dus verslaglegging categoriseren naar rechtmatig of onrechtmatig.
4. Vervolgens wordt te analyseren verslagleggingen voorgelegd aan het AI-model. Het AI-model categoriseert de verslaglegging en geeft de zekerheid van het model aan.
5. De resultaten worden in een actielijst getoond.

Controle op de AI-technologie vindt als volgt plaats:

1. Elke actielijst wordt na oplevering door ValueCare getest door de klant in samenwerking met ValueCare. Bij akkoord wordt de actielijst in productie geplaatst.
   • Met het testen van de actielijst wordt ook het AI-algoritme getest.
   • Er wordt gecontroleerd of de resultaten in de actielijst correct zijn aan de hand van een menselijke beoordeling.
2. Jaarlijks wordt de werking van de actielijst door een steekproef getest door de klant in samenwerking met ValueCare.
   • Er wordt gecontroleerd of de resultaten in de actielijst correct zijn aan de hand van een menselijke beoordeling.

Werkinstructie

Voor het negeren van acties geldt over het algemeen dat als de kolom 'Opmerking' niet gevuld is, de actie automatisch wordt teruggezet. Als de actie genegeerd dient te worden moet de opmerking dus gevuld worden.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Verslaglegging duidt op mogelijk gemiste registratie van consult (N6404)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle niet-declarabele consulten
2) Consult betreft een NO SHOW
3) AI-analyse toont aan dat client wel aanwezig was bij het consult

Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact

De financiële impact is de waarde van het onrechtmatige consult.