Samenloop – Onjuiste combinatie van contracten (R45220)

Behoort tot Normenkader ValueCare

GHZ-VVT Productieverantwoording

1. GHZ-VVT Productieverantwoording 2023 - Zorglevering

Samenvatting

Deze controle signaleert cliënten met een Wlz-legitimatie waarnaast de cliënt gelijktijdig ook een contract heeft als WMO of ZVW.

Er mag 5 dagen overlap (regelzorg) zijn als: ZVW-zorg wordt opgevolgd door WLZ-zorg (geen MPT) WMO-zorg wordt opgevolgd door WLZ-zorg.

Risico

Een onjuiste combinatie van contracten. Het is niet toegestaan dat een Wlz-legitimatie wordt gecombineerd met een WMO- of ZVW- contract.

Regelgeving / beleid

2023

Het op grond van deze wet verzekerde pakket omvat de volgende vormen van zorg: verblijf in een instelling, met inbegrip van voorzieningen die niet ten laste van de verzekerde kunnen komen, waaronder in elk geval: het verstrekken van eten en drinken, het schoonhouden van de woonruimte van de verzekerde, en voor meerdere verzekerden te gebruiken of te hergebruiken roerende voorzieningen die noodzakelijk zijn voor de zorgverlening of in verband met het opheffen of verminderen van belemmeringen die de verzekerde als gevolg van een aandoening, beperking, stoornis of handicap ondervindt bij het normale gebruik van zijn woonruimte; persoonlijke verzorging, begeleiding en verpleging; behandeling, die noodzakelijk is in verband met de aandoening, beperking, stoornis of handicap van de verzekerde, omvattende: geneeskundige zorg van specifiek medische, specifiek gedragswetenschappelijke of specifiek paramedische aard, en geneeskundige zorg zoals klinisch-psychologen en psychiaters plegen te bieden in verband met de psychische stoornis van de verzekerde; door of namens een instelling waarvan de verzekerde verblijf alsmede behandeling als bedoeld in onderdeel c ontvangt te verlenen: geneeskundige zorg van algemeen medische aard, niet zijnde paramedische zorg, behandeling van een psychische stoornis indien de behandeling integraal onderdeel uitmaakt van de behandeling van een van de in artikel 3.2.1 genoemde aandoeningen of beperkingen; farmaceutische zorg; het gebruik van hulpmiddelen, noodzakelijk in verband met de in de instelling gegeven zorg; tandheelkundige zorg; kleding, verband houdende met het karakter en de doelstelling van de instelling; 2023: Wet langdurige zorg, art. 3.1.1 Standpunt paramedische zorg in de wlz Algemene paramedische zorg is geen verzekerde zorg in de Wlz, ook niet als de verzekerde zowel verblijf als behandeling van dezelfde instelling ontvangt. Artikel 3.1.1. lid 1 onderdeel d ten eerste sluit dat expliciet uit. Het is dus belangrijk te weten wanneer paramedische zorg specifieke paramedische zorg is en ten laste komt van de Wlz, en wanneer het algemene paramedische zorg is en ten laste van de Zvw komt (waarin de aanspraak op paramedische zorg overigens beperkt is, zie later). Hieronder geven we aan wanneer de Wlz dan wel de Zvw van toepassing is. Paramedische zorg is specifieke paramedische zorg als er specifieke kennis of vaardigheden nodig zijn om de doelgroep te behandelen Voor bepaalde doelgroepen is specifieke kennis nodig over de doelgroep en/of moet de paramedicus specifieke vaardigheden hebben. In dat geval hoort de paramedische zorg tot de Wlz. Ook als er geen sprake is van integrale zorg, wat overigens meestal wel het geval is; Paramedische zorg is specifieke paramedische zorg als deze niet los is te zien van de integrale zorg. Verzekerden met een Wlz-indicatie zijn veelal aangewezen op een integraal en multidisciplinair pakket aan zorg. De paramedische zorg maakt onderdeel uit van het totale zorgplan, zodat de paramedicus zijn behandeling steeds moet afstemmen met andere behandelaars en andere hulpverleners. 2023: Zorginstituut Nederland, Standpunt paramedische zorg in de WLZ Met de Wlz-indicatie heeft uw cliënt geen recht meer op aanspraken op wijkverpleging en eerstelijnsverblijf vanuit de Zorgverzekeringswet. Hij of zij heeft recht op aanspraken vanuit de Wet langdurige zorg. 2023: Zorgverzekeraars Nederland - Veelgestelde vragen uniforme controle samenloop Wlz en Zvw door zorgverzekeraars, p. 8 Het college kan een maatwerkvoorziening weigeren indien de cliënt aanspraak heeft op verblijf en daarmee samenhangende zorg in een instelling op grond van de Wet langdurige zorg, dan wel er redenen zijn om aan te nemen dat de cliënt daarop aanspraak kan doen gelden en weigert mee te werken aan het verkrijgen van een besluit dienaangaande. 2023: Wet maatschappelijke ondersteuning, art. 2.3.5, lid 6 Het college is niet gehouden een voorziening op grond van deze wet te treffen: indien er met betrekking tot de problematiek een recht bestaat op zorg als bedoeld bij of krachtens de Wet langdurige zorg, de Beginselenwet justitiële jeugdinrichtingen of een zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet. 2023: Jeugdwet, art. 1.2 lid 1 Geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen (gzsp): generalistische geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen in de eerstelijn bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw). Binnen de Zvw eindigt de zorg als de behandeldoelen zijn behaald, als er geen behandeldoelen meer zijn, als een indicatie voor de Wlz wordt afgegeven, of als de betrokkene overlijdt. 2023: Beleidsregel geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen, art.7 toelichting Transitietijd naar Wlz Als het CIZ een indicatiebesluit heeft genomen, is er enige tijd nodig om de Wlz-zorg in te regelen. Als de verzekerde al zorg ontving vanuit de Zvw of de Wmo, is dat niet meteen omgezet in Wlz-zorg. Daarom hebben partijen afgesproken dat de bestaande zorg nog 5 dagen wordt voortgezet. 2023: Overbruggingszorg en andere transitieperioden (Wlz)

2024

Het op grond van deze wet verzekerde pakket omvat de volgende vormen van zorg: verblijf in een instelling, met inbegrip van voorzieningen die niet ten laste van de verzekerde kunnen komen, waaronder in elk geval: het verstrekken van eten en drinken, het schoonhouden van de woonruimte van de verzekerde, en voor meerdere verzekerden te gebruiken of te hergebruiken roerende voorzieningen die noodzakelijk zijn voor de zorgverlening of in verband met het opheffen of verminderen van belemmeringen die de verzekerde als gevolg van een aandoening, beperking, stoornis of handicap ondervindt bij het normale gebruik van zijn woonruimte; persoonlijke verzorging, begeleiding en verpleging; behandeling, die noodzakelijk is in verband met de aandoening, beperking, stoornis of handicap van de verzekerde, omvattende: geneeskundige zorg van specifiek medische, specifiek gedragswetenschappelijke of specifiek paramedische aard, en geneeskundige zorg zoals klinisch-psychologen en psychiaters plegen te bieden in verband met de psychische stoornis van de verzekerde; door of namens een instelling waarvan de verzekerde verblijf alsmede behandeling als bedoeld in onderdeel c ontvangt te verlenen: geneeskundige zorg van algemeen medische aard, niet zijnde paramedische zorg, behandeling van een psychische stoornis indien de behandeling integraal onderdeel uitmaakt van de behandeling van een van de in artikel 3.2.1 genoemde aandoeningen of beperkingen; farmaceutische zorg; het gebruik van hulpmiddelen, noodzakelijk in verband met de in de instelling gegeven zorg; tandheelkundige zorg; kleding, verband houdende met het karakter en de doelstelling van de instelling; 2024: Wet langdurige zorg, art. 3.1.1 Standpunt paramedische zorg in de wlz Algemene paramedische zorg is geen verzekerde zorg in de Wlz, ook niet als de verzekerde zowel verblijf als behandeling van dezelfde instelling ontvangt. Artikel 3.1.1. lid 1 onderdeel d ten eerste sluit dat expliciet uit. Het is dus belangrijk te weten wanneer paramedische zorg specifieke paramedische zorg is en ten laste komt van de Wlz, en wanneer het algemene paramedische zorg is en ten laste van de Zvw komt (waarin de aanspraak op paramedische zorg overigens beperkt is, zie later). Hieronder geven we aan wanneer de Wlz dan wel de Zvw van toepassing is. Paramedische zorg is specifieke paramedische zorg als er specifieke kennis of vaardigheden nodig zijn om de doelgroep te behandelen Voor bepaalde doelgroepen is specifieke kennis nodig over de doelgroep en/of moet de paramedicus specifieke vaardigheden hebben. In dat geval hoort de paramedische zorg tot de Wlz. Ook als er geen sprake is van integrale zorg, wat overigens meestal wel het geval is; Paramedische zorg is specifieke paramedische zorg als deze niet los is te zien van de integrale zorg. Verzekerden met een Wlz-indicatie zijn veelal aangewezen op een integraal en multidisciplinair pakket aan zorg. De paramedische zorg maakt onderdeel uit van het totale zorgplan, zodat de paramedicus zijn behandeling steeds moet afstemmen met andere behandelaars en andere hulpverleners. 2024: Zorginstituut Nederland, Standpunt paramedische zorg in de WLZ Met de Wlz-indicatie heeft uw cliënt geen recht meer op aanspraken op wijkverpleging en eerstelijnsverblijf vanuit de Zorgverzekeringswet. Hij of zij heeft recht op aanspraken vanuit de Wet langdurige zorg. 2024: Zorgverzekeraars Nederland - Veelgestelde vragen uniforme controle samenloop Wlz en Zvw door zorgverzekeraars, p. 8 Het college kan een maatwerkvoorziening weigeren indien de cliënt aanspraak heeft op verblijf en daarmee samenhangende zorg in een instelling op grond van de Wet langdurige zorg, dan wel er redenen zijn om aan te nemen dat de cliënt daarop aanspraak kan doen gelden en weigert mee te werken aan het verkrijgen van een besluit dienaangaande. 2024: Wet maatschappelijke ondersteuning, art. 2.3.5, lid 6 Het college is niet gehouden een voorziening op grond van deze wet te treffen: indien er met betrekking tot de problematiek een recht bestaat op zorg als bedoeld bij of krachtens de Wet langdurige zorg, de Beginselenwet justitiële jeugdinrichtingen of een zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet. 2024: Jeugdwet, art. 1.2 lid 1 Geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen (gzsp): generalistische geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen in de eerstelijn bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw). Binnen de Zvw eindigt de zorg als de behandeldoelen zijn behaald, als er geen behandeldoelen meer zijn, als een indicatie voor de Wlz wordt afgegeven, of als de betrokkene overlijdt. 2024: Beleidsregel geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen, art.7 toelichting Transitietijd naar Wlz Als het CIZ een indicatiebesluit heeft genomen, is er enige tijd nodig om de Wlz-zorg in te regelen. Als de verzekerde al zorg ontving vanuit de Zvw of de Wmo, is dat niet meteen omgezet in Wlz-zorg. Daarom hebben partijen afgesproken dat de bestaande zorg nog 5 dagen wordt voortgezet. 2024: Overbruggingszorg en andere transitieperioden (Wlz)

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. WLZ- en WMO-legitimaties die op dezelfde dag eindigen als starten, worden niet meegenomen in de controle.

Instelbaar

De volgende zaken zijn instelbaar:

• R45220_FUNCTIES_UITZONDEREN (default geen functies uitgezonderd) hiermee kunnen legitimaties voor bepaalde producten uitgezonderd worden.
• R45220_FINANCIERINGEN_UITZONDEREN (default geen financieringen uitgezonderd) hiermee kunnen financieringen uitgezonderd worden waarmee wél samenloop mag zijn.
• R45220_STARTDATUM (default 1-1-2021): alleen WLZ-legitimaties met een einddatum vanaf de startdatum van de controle worden meegenomen.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Samenloop – Onjuiste combinatie van contracten (R45220)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle Wlz-legitimaties vanaf de startdatum van de controle
2a) Tijdens de looptijd van de WLZ-legitimatie (geen MPT) heeft de cliënt ook een ZVW-contract: minimaal 1 dag overlap als ZVW WLZ opvolgt, of minimaal 5 dagen overlap als WLZ ZVW opvolgt	2b) Tijdens de looptijd van de WLZ-legitimatie heeft de cliënt ook een WMO-contract: minimaal 1 dag overlap als WMO WLZ opvolgt, of minimaal 5 dagen overlap als WLZ WMO opvolgt	2c) In alle overige gevallen: minimaal 1 dag overlap tussen de WLZ-legitimatie en een ander contract (niet-WLZ)

	Controlemassa data-analyse
	Uitkomst data-analyse

Logica: 1 en (2a of 2b of 2c)

Berekening financiële impact

Zie GHZ-VVT Financiële impactbepaling - Vast bedrag per actie